Accident Vasculaire Cérébral

Accident Vasculaire Cérébral

1 novembre 2017 Non Par Médecine d'urgence

Interrogatoire

Prise en charge accident vasculaire cérébral

  • Heure de l’installation ++ et mode de survenue, indispensable pour la prise en charge de l’AVC
  • Symptômes.
  • FRCV – ATCD – Traitement en cours (AVK ?).

Examen clinique

Monitoring pouls, TA, température, dextro, SpO2, FR

Score NIHSS 

AVC probable si 4 éléments (90 % de fiabilité):

  • déficit moteur ou aphasie (et non crise épileptique),
  • focal
  • aigu
  • intensité d’emblée maximale

Examens complémentaires spécifiques

C’est un AVC confirmé au scanner ou IRM:

  • hémorragie: +/- Traitement médical (contrôler la PAS),
  • scanner normal: infarctus en cours,

Biologie: NFP, TP TCK, RAI groupe, fib, iono, +/- INR +/- tropo

ECG, recherche d’un trouble du rythme, éliminer un IDM.

Traitements d’un accident vasculaire cérébral

  • 2 VVP avec sérum physiologique
  • Décubitus dorsal
  • En l’absence de signes d’HTIC, vomissements, troubles de la vigilance
  • Surveillance continue monitorée

Contrôler HTA et/ou hypotension artérielle

L’objectif est d’éviter une aggravation de l’état neurologique par une diminution excessive ou trop rapide de la TA.
On préconise l’utilisation de l’Urapidil (Eupressyl, Mediatensyl) en 1ère intention (on évite les inhibiteurs calciques pour le « trop bon » effet anti-hypertenseur).
Si la tension n’est pas contrôlée malgré la mise en place de l’Eupressyl, le médecin neurovasculaire doit être recontacté pour discuter un bithérapie anti-hypertensive et ré-évaluation médicale neurologique.

ETAPE 1 : surveillance Pression Artérielle (PA)

Seuil intervention : Si PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 105 mmHg

Ne plus tenir compte de la PAD si PAS ≤ 160 mmHg.

Si l’adaptation thérapeutique selon le protocole doit être différente en fonction des chiffres de la PAS et de la PAD, tenir compte de la PAS.

ETAPE 2 : Bolus n°1

Bolus de 25 mg d’URAPIDIL en IVL en 20 sec.

Recontrôler la PA à 15 minutes puis 1 h après le bolus.

  • Si à 15 minutes et à 1 h la PA est redescendue, reprendre le protocole à l’étape 1 lors de la prochaine mesure tensionnelle prescrite.
  • Si à 15 minutes ou à 1 h la PA reste élevée (cf. surveillance PA Etape 1), passer à l’étape 3.

ETAPE 3 : Bolus n°2

Bolus de 50 mg d’URAPIDIL en IVL en 20 sec.

  • Si à 15 minutes et à 1 h la PA est redescendue, reprendre le protocole à l’étape 1 lors de la prochaine mesure tensionnelle prescrite.
  • Si à 15 minutes ou à 1 h la PA reste élevée (cf. surveillance PA Etape 1), passer à l’étape 4.

ETAPE 4 : Pousse Seringue Electrique Intraveineux (PSE IV)

Commencer à 20 mg/h (soit 4 ml/h) en adaptant la dose tous les 15 minutes la première heure puis toutes les heures.

PAs
< 140
140 ≤ PAs
< 150
150 ≤ PAs
< 170
170 ≤ PAs < 180
et/ou
105 ≤ Pad < 110
180 ≤ PAs < 200
et/ou
110 ≤ Pad < 120
200 ≤ PAs < 220
et/ou
120 ≤ Pad
220 ≤ PAs
Arrêt PSE 1 h – 5 mg/h
(soit – 1 ml/h)
Même posologie + 2,5 mg/h
(soit + 0,5 ml/h)
+ 5 mg/h
(soit + 1 ml/h)
+ 7,5 mg/h
(soit + 1,5 ml/h)
+ 10 mg/h
(soit + 2 ml/h)

Dans les premières 24h après l’arrêt du PSE IV, reprendre celui-ci à la posologie :

  • Posologie antérieure – 5 mg/h (soit – 1 ml/h)
  • si PAs/Pad > 180/105
Préparation du PSE d’Urapidil :

Préparer 100mg (une ampoule de 100 mg ou deux ampoules de 50mg selon dotation) soit concentration 5mg/ml.

Dose en mg/h Vitesse du PSE en ml/h
51
102
153
204
255
306
357
408

(NE JAMAIS DEPASSER 40 mg/h)

Si hypotension

objectif PAM > 90 mm Hg

  • Remplissage vasculaire prudent Voluven® 250 ml en 15 min à renouveler une fois
  • Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h

Convulsions

Clonazepam (Rivotril®) ou diazepam (valium®)  en IVL, relais Urbanyl® per os en l’absence de troubles de conscience. Certains utilisent une dose d’entretien de Rivotril® 2 à 3 amp. / 24H ou à 1 amp. IV / 6 à 8 h.

EME (cf Protocole  ): 

  • fosphenytoine (Prodilantin®) ou
  • phenobarbital (Gardenal®) ou
  • thiopental (Nesdonal®) (après avis du réanimateur, sous intubation)

Hyperglycémie

L’hyperglycémie et l’hypoglycémie à la phase aiguë d’un AVC sont associées significativement à un pronostic plus sévère en termes de survie et de récupération fonctionnelle.

Il est recommandé de traiter les patients dont la glycémie est > 8 mmol/l.

A la phase aiguë (< 48h), on préconise une surveillance des glycémies toutes les 4h.

  • Si 8 mmol/l ≤ glycémie < 20 mmol/l, par voie SC, Glycémies capillaires / 4h
  • Si glycémie > 20 mmol/l,  par voie IVSE, PREVENIR MEDECIN. Faire une bandelette urinaire, Glycémies capillaires / h.
    Dilution : 50 UI d’insuline rapide (Novorapid, Humalog, Apidra, autre insuline rapide) dans 50 ml de NaCl 0,9 % soit 1 UI = 1 ml.

Aspirine

  • 250 mg  IV
  • CI aspirine si thrombolyse

En cas d’œdème cérébral et d’hypertension intracrânienne

  • Indication d’une décompression chirurgicale dans les 48 H suivant le début des symptômes: si âgé de moins de 60 ans avec infarctus cérébral malin et évolutif.
  • Osmothérapie si signe d’HTIC et avant intervention chirurgicale lorsqu’elle est envisagée.
  • Décompression chirurgicale si infarctus cérébelleux volumineux comprimant le tronc cérébral.

AVC hémorragique

Avis d’un neurochirurgien

Contrôler la TA, objectif tensionnel 150 < PAS <185

Si HTA protocole Loxen®   1 mg/h, à adapter par paliers de 1 mg / h

  • si PAS < 150 mmHg, arrêt PSE
  • si 150 < PAS < 185 mmHg, même dose

Si hypotension, objectif PAM > 90 mm Hg

  • Remplissage vasculaire prudent Voluven® 250 ml en 15 min à renouveler une fois
  • Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h

Prévention thrombo-embolique:

Dans tous les cas, une HBPM à titre préventif est indiquée (prévention phlébite et embolie pulmonaire) dans les premières 48 heures (AVC hémorragique ou ischémique).

Contre indications :

  • Hypersensibilité à la substance active ou à l ’un des excipients.
  • Thrombolyse

Thrombolyse

ACTILYSE ® Rt-PA Altéplase 

Comme tous les agents thrombolytiques, ACTILYSE® est contre-indiqué dans tous les cas associés à un risque hémorragique élevé:

  • trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des 6 derniers mois,
  • diathèse hémorragique connue,
  • Traitement par des anticoagulants oraux (par exemple warfarine*),
  • hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente,
  • ATCDs ou suspicion d’hémorragie intracrânienne,
  • suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou ATCDs d’hémorragie sous- arachnoïdienne liée à un anévrisme,
  • ATCDs de lésion sévère du système nerveux central
  • MCE traumatique récent (moins de 10 jours),
  • accouchement, ponction récente d’un vaisseau non accessible à la compression (par – exemple, ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire),
  • HTA sévère non contrôlée,
  • endocardite bactérienne, péricardite,
  • pancréatite aiguë,
  • ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses,
  • néoplasie majorant le risque hémorragique,
  • hépatopathie sévère,
  • intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

Dans l’indication d’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë les contre- indications complémentaires sont:

  • symptômes d’ accident vasculaire cérébral ischémique apparus plus de 4 heures 30( 3 h pour > 80 ans) avant l’initiation du Traitement ou dont l’heure d’apparition est inconnue,
  • déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du Traitement,
  • Accident vasculaire cérébral jugé sévère cliniquement (NIHSS > 25) et/ou par imagerie,
  • crise convulsive au début de l’accident vasculaire cérébral,
  • signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner,
  • symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au scanner,
  • administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes avec un temps de thromboplastine dépassant la limite supérieure de la normale (**),
  • patient diabétique présentant des ATCDs d’AVC,
  • ATCD d’ accident vasculaire cérébral au cours des 3 derniers mois,
  • plaquettes inférieures à 100 000/mm3,
  • PAS > 185 mmHg ou PAD >110 mmHg, ou Traitement d’attaque IV nécessaire pour réduire la PA à ces valeurs seuils,
  • glycémie inférieure à 50 ou supérieure à 400 mg/dl.

Utilisation chez l’enfant, l’adolescent et le patient âgé

  • ACTILYSE® n’est pas indiqué pour le Traitement de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguë chez les patients de moins de 18 ans ou de plus de 80 ans. ».

VVP dédiée – 0.9mg/kg dont 10% en bolus en IVDL sur 1 min – attendre 5 min puis 90 % au PSE sur une heure
1- Effectuer la préparation du PSE selon les tableaux de poids en utilisant le nombre de flacons adaptés à la dose totale requise.
2- Effectuer le bolus sur une minute attendre 5 minutes puis démarrer le PSE à la vitesse définie jusqu’à sa fin.

Poids (kg) 404550556065707580859095100
Dose totale requise (mg) 36404550545864697378828590
Concentration 1 mg/ml2 mg/ml
Volume à conserver (ml) 3640455054583234,536,5394142,545,5
Bolus en ml 44555633,53,5444,54,5
Bolus en mg 4455566778899
Vitesse PSE en ml/h 32364045495229313335373841
Posologie PSE en mg/h 32364045495256626670747682

Allergie / Effets indésirables :

  • Réaction allergique/oedème de Quincke (rare et immédiat) => Protocole allergie habituel.
  • Hémorragie au point d’injection et hémorragie d’autres sites.
  • Transformation hémorragique, hémorragie intracérébrale symptomatique.
  • Crise d’épilepsie : 2 % à 23 % à la phase aiguë, survenant surtout dans les 24 heures.
  • Angioedème à bradykinine : Cf. procédure Angioedème RENAU / appel au CREAK

En cas d’aggravation clinique (aggravation du déficit de plus de 3 points au NIHSS, trouble de la vigilance, convulsions) ou de réaction allergique : stopper l’injection d’Actilyse, faire un TDM de contrôle si aggravation et alerter le neurovasculaire.

Mesures associées (à compléter sur la fiche de liaison du dossier de téléthrombolyse) :

  • A jeun strict (attention aux troubles de déglutition).
  • Alitement strict.
  • Perfusion de NaCl 0,9 %(éviter le G5 % !!!).
  • Surveillance globe vésical (sonde vésicale si besoin).
  • Pas d’O2 en systématique.
  • Pas d’association d’autre anti-thrombotique (CI aspirine et héparine dans les premières 24h).

Surveillance post-thrombolyse :

La surveillance post-thrombolyse se fera en salle de déchocage ou service de soins continus, en attendant le transfert en UNV. On s’attachera à surveiller particulièrement :

Pouls, Pression artérielle :

  • Toutes les 15 min pendant 3 heures.
  • Puis toutes les 30 min pendant 6 heures.
  • Puis toutes les heures pendant 15 heures, puis toutes les 4h à partir du deuxième jour.

Glycémie capillaire :

  • – Toutes les 4 heures pendant les 48 premières heures sauf si glycémie > 20 mmol/L : surveillance toutes les heures.

 Surveillance neurologique :

Présence médicale pendant la première heure de traitement :

  • Score NIHSS initial.
  • Puis H1

Transfert :

Si pas d’indication de NRI post-thrombolyse IV : transfert secondaire vers UNV après l’injection de l’Actilyse IV.

Tout patient télé-thrombolysé sera transféré vers son UNV de secteur. Le transfert se fera idéalement dès que l’injection de thrombolytique est effectuée (durée du PSE 1h). L’état neurologique et la nécessité de traitement adjuvant (anti-hypertenseur, hypoglycémiant) décidera de la médicalisation ou non du transfert. Cette décision de médicalisation se fera en concertation avec le médecin urgentiste, le médecin neurovasculaire et le médecin régulateur.

Si occlusion d’un gros tronc : transfert immédiat (dès le début de thrombolyse IV) vers le centre de Neuroradiologie Interventionnelle.

On privilégiera, selon l’ordre de préférence suivant, le mode de transport par :

  • transport médicalisé par le SMUR du centre hospitalier réalisant la TIV
  • transport paramédicalisé par T2IH
  • En cas d’indisponibilité > 30 min de SMUR ou T2IH : conférence à 3 entre UNV/NRI/Régulateur pour discuter au cas par cas d’un transport en AP (mode dégradé)

Si indication NRI seule : transfert immédiat non médicalisé vers centre NRI (transport AP)


Réf:

HAS

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