Asthme aigu grave (AAG)

Asthme aigu grave (AAG)

1 novembre 2017 Non Par Médecine d'urgence

Définition

inflammatoire chronique des bronches, avec accès d’obstruction aiguë. Spirométrie normale en dehors des crises, sauf pour certaines formes sévères.  Il est nécessaire de déterminer s’il s’agit d’un asthme aigu grave

Points importants

  • Une crise d’asthme aiguë peut tuer, par insuffisance de Traitement
  • Orientation: évaluer gravité et réponse au Traitement initial
  • Mesurer DEP = peak flow, avant et après Traitement
  • Traitement en urgence = O2+ß2+Corticoïdes.
  • Un patient > 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu’à preuve du contraire. C’est l’asthme cardiaque, qui certes peut être amélioré par les ß2-mimétiques mais relève d’une prise en charge très différente
  • Anxiogène pour le patient: le rassurer en restant très calme

Critères de gravité ( AAG = asthme aigu grave )

Antécédents

  • hospitalisation pour crise grave
  • ventilation mécanique pour crise d’asthme

Anamnèse

  • crise très rapidement progressive (de quelques minutes à quelques  heures)
  • crise ressentie comme inhabituelle +++

Cliniques

  • obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase
  • parole impossible +++
  • FR > 30/min, facile et permet de suivre l’évolution
  • silence auscultatoire +++
  • FC > 120/min
  • collapsus
  • sueurs
  • cyanose
  • agitation ou obnubilation

Paraclinique

  • DEP < 150 L/min (ou < 50% de la valeur théorique), en pratique non réalisable dans cette situation
  • Gazométrie:
    • PaCO2 > 40 mmHg, normocapnie = alarme, hypercapnie = crise grave
    • Hypoxémie (rare)

Traitement

Crise simple sans signe de gravité

  • O2 par lunettes pour SpO2 > 95%
  • ß2-mimétiques: toutes les 20-30 min jusqu’à amélioration
    • salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés à 5mL (solution saline) nébulisation pneumatique relié à l’O2
    • Anti cholinergique: ipratropium 0,5 mg
  • SOLUPRED ® Prednisone 1mg/kg per os
  • Évaluer l’amélioration: DEP(75% et amélioration=100l/min/entrée), FC, FR(<20/min), SpO2, vocalisation. Décider de l’orientation à 4H
  • Pas d’antibiotique
  • Pas de RP ni VVP
  • Surveiller l’état clinique, SaO2, DEP.

Asthme aigu grave

  • Rassurer… mais appeler le réanimateur
  • O2 à haut débit (6-8 l/min) par lunettes pour SpO2 > 95% quelle que soit PaCO2
  • Nébulisation de broncho-dilatateurs:
    • ß2-mimétiques + ipratropium , Règle des 4 !
      • D’abord 4 aérosols la première heure, ce qui correspond à en faire en continu
      • Puis 1 aérosol par heure pendant 4 heures
      • enfin un aérosol toutes les 4 heures
  • Perfuser:
    • hydratation sérum NaCL isotonique  2000 mL / 24 h chez un adulte (favorise l’expectoration)
    • expansion volumique en cas de collapsus ou d’AAG (tamponnade gazeuse)
  • Corticoïdes IV : SOLUMEDROL ®  méthyl prednisolone 80 mg

en l’absence d’amélioration

  • ß2-mimétique IV:
    • salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie, troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose lactique modérée)
  • Surveiller: clinique, SaO2, Scope, PA
  • RP au lit: pneumothorax ? Pneumomédiastin ?

après avis du réanimateur

  • adrénaline 
    • en nébulisation : 1 ampoule de 1 mg dans 3 ml d’EPPI (risque de broncho-constriction/ sulfites)
    • ou IV si collapsus : 4 ampoules de 5 mg pures (20 mg / 20 ml = 1mg / ml)  0,5 mg/h puis X 2 la dose initiale toutes les 5 min en fonction de la réponse clinique
  • sulfate de magnésium en perfusion IV : 1 à 2g IV en 20 minutes
  • respiration d’un mélange hélium – O2
  • Ventilation mécanique en dernier recours – Protocole ISR
  • Discuter avec le réanimateur de l’orientation du patient.

Si amélioré suffisamment pour rester sous votre surveillance: poursuivre l’O2, ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler toutes les 6 heures, hydratation IV 2- 3000 mL de glucosé à 5% / 24 h avec NaCl et KCl

Le patient devra de toute façon être hospitalisé

En cas de rechute ou d’aggravation =>  Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile

  • Consulter son médecin traitant sous 2 à 3 jours
  • Peak-flow: mesurer régulièrement le DEP et établir une courbe
  • Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile
    • Prednisone 40 mg en une prise le matin, pendant 10 jours
    • Béclométasone: 2 bouffées de 250 µg matin et soir
    • Salbutamol: 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de gène respiratoire
    • Arrêter le tabac
  • Comment mesurer le débit expiratoire de pointe ?
    • Si l’on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence: les valeurs théoriques sont de l’ordre de 400 à 450 L/min chez la femme, 600 à 650 L/min chez l’homme

Débit expiratoire de pointe

Débit expiratoire de pointe PDF

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