Brulures graves PEC

Brulures graves PEC

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

ÉPIDÉMIOLOGIE DES BRÛLURES GRAVES

La prise en charge des brulures graves représente:

  • 11824 hospitalisations annuelles en France
  • 45% en Centre Traitement Brulés
  • DMS brulés graves 34 jours
  • Brulures thermiques
  • Accidents domestiques
  • Pic d’incidence ≤ 4 ans

CLASSIFICATION DES BRULURES

brulures graves

EVALUATION DE LA SURFACE DES BRULURES

Règle des neufs de Wallace, ne s’applique qu’aux brûlures du 2d et 3è degrés

Règle des 9 de Wallace

SIGNE DE GRAVITÉ:

  • Inhalation de fumée
  • Surface ≥ 20%
  • Brulures profondes circulaires
  • Pathologies associées:
    • polytraumatisé, IRC, cardiopathie, coronaropathie, diabète
  • Zone à risque fonctionnel:
    • Mains, pieds, face, périnée, plis de flexion
  • Pec ambulatoire compliquée: hyperalgie, conditions de vie défavorables (SDF, …)

 PRISE EN CHARGE INITIALE DES BRULURES GRAVES

Refroidir les brulures graves

  • Eau du robinet à15°C
  • 15 minutes (chimiques  30min)
  • Profondeur, douleur

Puis réchauffer

  • Chauffage dans l’ambulance
  • couverture de survie
  • Couverture chauffante

Protéger, les fonctions respiratoire et neurologique

L’oxygénothérapie

La dette d’oxygène est constante. L’oxygénothérapie est toujours recommandée.

Elle est systématique. Elle est prolongée et délivrée à fort débit en cas d’intoxication aux fumées d’incendie.

 

Intubation

L’intubation doit impérativement être discutée en préhospitalier, car certaines situations rendront sa réalisation ultérieure plus risquée.

Les indications indiscutables sont représentées par la présence :

  • d’une détresse respiratoire
  • ou d’une altération profonde de la vigilance.
  • brûlures très étendues (> 50 % surface corporelle brûlée)
  • Les brûlures du segment céphalique, visage ou cou, doivent entraîner l’intubation et la mise sous ventilation assistée. Lorsqu’il existe une inhalation de fumées ou une brûlure des voies aériennes supérieures, même si aucun signe de détresse n’est présent. En effet, l’œdème des voies aériennes supérieures est d’apparition souvent retardée et son importance est majorée par l’expansion volémique.

L’intubation peut alors devenir difficile, voire impossible en raison de l’œdème du cou ou du visage.

L’intubation se fera en séquence rapide , les curares dépolarisants étant utilisables à cette phase.

La ventilation assistée ne présente pas de particularités.

Intoxication au CO, Hypoxie « hypoxémique » HbCO

Le recours à l’oxygénothérapie hyperbare pour les intoxications au CO est moins consensuel.

Il ne faut pas oublier les difficultés de mise en œuvre de l’hyperbarie (proximité des centres), ses complications potentielles (arythmies, arrêt cardiaque, convulsions) et les difficultés de surveillance des patients les plus graves (hémodynamiquement instables, patients ventilés).

Certaines indications semblent consensuelles:

  • intoxication oxycarbonée chez la femme enceinte,
  • existence de troubles de la conscience non expliqués,
  • perte de conscience transitoire,
  • signes d’ischémie myocardique
  • ou encore manifestations neurologiques déficitaires focales

Intoxication au cyanure, Hypoxie « cytotoxique »

Le recours à son antidote (hydroxocobalamine ou Cyanokit®) est assez large.

En effet, compte tenu de la gravité potentielle de cette dernière et de l’excellente tolérance du produit, il semble raisonnable d’en proposer l’injection lorsque existe une instabilité hémodynamique, des troubles de conscience ou un arrêt cardiorespiratoire en cas d’inhalation de fumées d’incendie.

Hydroxocobolamine (Cyanokit®)

  • 5 g chez l’adulte
  • 50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfant

Attention aux effets secondaires:

  • vasocontriction par inhibition voie du NO

Remplir, les patients atteint de brulures graves

prise en charge brulures graves ≥ 15-20%

Maladie systématique: choc hypovolémique, SIRS majeur

Voie: VVP, VIO, KTC

URGENCE à la PERFUSION

  • 20 à 30mL/Kg la première heure!!! (70 kg = 2100 ml)
  • HEA contre indiqués dans la prise en charge des brulures graves
  • H0-H8= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate (Formule de Parkland Hospital )
  • H8-H24= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate

Il est classiquement admis que les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux apportés le 1er jour.

Brûlure < 10%

  • Maladie locale

Objectifs hémodynamiques de la prise en charge des brulures graves

Quelque soit la composition retenue, il y a accord pour considérer ces formules comme un schéma indicatif initial qui doit être réévalué et amendé selon les objectifs thérapeutiques cliniques et/ou biologiques retenus. Leur liste est non exhaustive mais peut comprendre :

  • IC ≥ 2,5 L/min/m2
  • ScvO2> 70%
  • Décroissance de lactatémie
  • PCO2 gap
  • PVC <12mmHg
  • Diurèse 0,5 à 1,5 mL/Kg/h
  • PAM > 65mmHg

Analgésie

Les antalgiques de niveau 1 et 2 de la classification de l’OMS employés seuls sont inefficaces.

Morphiniques et morphinomimétiques doivent être prescrits selon titration, évaluation de l’efficacité, et sous surveillance des effets secondaires.

Thérapeutiques associées

  • L’équilibre thermique doit être maintenu.
  • La nutrition entérale précoce prévient l’ulcère de stress, maintient l’intégrité de la muqueuse digestive, préserve le rôle immunomodulateur de l’intestin.
  • La supplémentation précoce en vitamines et éléments traces anti-oxydants vise à contrôler le stress oxydatif.
  • Les anticoagulants à posologies préventives sont prescrits lorsque l’hypocoagulabilité initiale est amendée.
  •  La vaccination anti-tétanique est vérifiée, et mise à jour le cas échéant.
  • Il n’y a pas d’indication d’antibiothérapie systématique à visée préventive.

Lavage initial de la prise en charge des brulures graves

  • Conditions stériles (détersion au savon antiseptique, rinçage, tamponnement antiseptique)
  • Excision phlyctènes +++
  • Topiques: BOURGEONNEMENT
    • JELONET/ VASELINE
    • Sulfadiazine argentique
    • Nitrate de cérium

 COMPLICATIONS DES BRULURES GRAVES

SDRA

  • J2 à J3 « brulé grave »
  • Brulures respiratoires ou pas
  • Hypervolémie/Hypoalbuminémie
  • Critères de Berlin

 Incisions de décharge

  • Membres: ischémie aiguë (délai<6h)
  • Thoraciques: hyperpression, hypoventilation

PRISE EN CHARGE DES BRULURES GRAVES ÉLECTRIQUES

brulures graves

Examens

  • Dosage des CPK
  • Fonction rénale
  • Troponine
  • ECG

PRISE EN CHARGE DES BRULURES GRAVES CHIMIQUES

Facteurs de gravité

  • Quantité et Concentration de l’agent chimique (base+++)
  • Durée de contact   +++
  • Pouvoir de pénétration dans le tissu cutané
  • Mécanisme d’action

Prise en charge

  • Retrait des vêtements imprégnés rapidement+++
  • Rinçage immédiat à l’eau courante et prolongé (>30mn), pas d’immersion
  • Protection du personnel soignant: GANTS+++

RÉSUMÉ DE LA PRISE EN CHARGE DES BRULURES GRAVES

La brûlure: Une maladie inflammatoire systémique

Le brûlé: Un immunodéprimé

Remplir et savoir arrêter de remplir

Interaction Anesthésiste-réanimateur/chirurgien

Penser

  • Aux intoxications associés
  • Aux traumatismes associés
  • Aux brûlures des voies aériennes et pulmonaires
  • Mieux vaut intuber trop tôt que de ne plus pouvoir intuber – Protocole ISR
  • Aux brûlures circonférentielles

Incisions de décharge

Transférer dans un centre spécialisé


Ref: InVs, PMSI 2011 Société Française d’Etude et de Traitement des Brulures -Bordes J and al, Burns 2014

Ref: Urgences online : Brulures thermiques, chimiques et électriques aux urgences

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