Céphalées inhabituelles

Céphalées inhabituelles

24 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

Céphalées inhabituelles – Thrombose veineuse cérébrale (TVC)

Quelques chiffres

  • 0.67 / 100 000 / an ou 5 /1 million
  • < 1% des AVC
  • Diagnostic souvent retardé ou manqué
  • 75% femmes adultes
  • > 80% évolution favorable

Clinique

  • Céphalées inhabituelles  88,8% mais peuvent qui peut être isolées ou inaugurales, installation progressive, rarement brutal
  • Déficit moteur 37.3%, hémiplégique
  • Comitialité 39,3%
  • Œdème papillaire 28,3%
  • Hypertension IC : 22.9%
  • Troubles phasiques : 20%
  • Troubles vigilance : 14%
  • Troubles psychiatriques : 22%

 Facteurs favorisants

causes générales 

  • période postopératoire
  • grossesse et surtout post partum, contraception orale
  • affections hématologiques, troubles de l’hémostase congénitaux
  • infections (septicémie, endocardite)
  • cancers, chimiothérapies
  • maladies inflammatoires

causes locorégionales :

  • abcès intracérébral, empyème sous dural, méningite
  • traumatisme crânien
  • intervention neurochirurgicale
  • malformation vasculaire
  • cathétérisme jugulaire

Paraclinique

Imagerie par IRM

L’IRM réalisée en urgence, associant des séquences parenchymateuses et des séquences de flux  :

  • Ainsi elle montre un infarctus veineux sous la forme d’une lésion sous corticale, hémorragique et volontiers bilatérale.
  • En outre une image de thrombus dans les sinus veineux.
Céphalées inhabituelles

Sinus transverse droit thrombosé.

Cependant, ce sont les séquences de flux soit en TOF 2D ou en contraste de phase et également les séquences en écho de gradient T1 volumique avec injection de gadolinium qui permettent d’objectiver l’occlusion d’un sinus et détecter un thrombus récent.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée est rarement associée à une thrombose veineuse cérébrale. Même si l’anévrisme intracrânien rompu représente la cause la plus fréquente d’ hémorragie sous-arachnoïdienne, retrouvée dans 85  % des cas, il est important de bien connaître les autres causes d’ hémorragie sous-arachnoïdienne :

  • et notamment l’hémorragie périmesencephalique retrouvée dans 10  % des cas
  • et les causes plus rares dans 5  % des cas:
    • dissection, fistule durale artérioveineuse, apoplexie pituitaire, cocaïne, TVC

La ponction lombaire

Elle retrouve des hématies chez la moitié des patients.

  • L’hémorragie sous arachnoïdienne est d’importance minime, localisée et limitée à la convexité cérébrale mais épargnant les citernes de la base.
  • La cause exacte est soit en rapport avec une hypertension veineuse soit avec un infarctus hémorragique veineux.
  • Le contexte, les facteurs de risques, l’absence d’anévrisme retrouvé doivent faire évoquer une TVC. Cependant, il convient toujours d’éliminer l’étiologie anévrismale par la réalisation d’une angiographie cérébrale.

Traitement

  • HBPM à dose curative puis relais AVK
  • La présence d’une hémorragie cérébrale en phase aigue n’est pas une contre indication aux anticoagulants
  • Durée : 3 mois en cas de risque transitoire, entre 6 à 12 mois au cas par cas
  • Quelques cas d’études non contrôlées de Fibrinolyse locale ou systémique (dernier recours en cas de coma)

Céphalées inhabituelles – Hypertension intracrânienne bénigne

  • C’est un diagnostic d’élimination
  • La ponction lombaire fait le diagnostic avec mesure d’une pression élevée (mesure avec tubulure N18-20cm)
  • Enfin normalité des différents examens d’imagerie, scanner ou IRM.
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