Choc cardiogénique

Définition

Le choc cardiogénique est une insuffisance circulatoire aigue d’origine cardiaque :

-Débit cardiaque bas

-Hypotension artérielle: PAS < 90 mmHg

-Signes d’hypoperfusion:

  • extremites froides, marbrures, confusion, élévation du lactate plasmatique
  • Oligurie < 0,5 ml.kg-1.h-1

-FC > 60 par min

Objectif thérapeutique: corriger le bas débit pour prévenir une défaillance multiviscérale.

Bilan

ECG

Troponine, origine ischémique

Echographie cardiaque

  • FE, VG et VD
  • Etiologie: valvulopathie, troubles de la cinétique segmentaire (IDM), tamponnade, CPA sur EP
  • Complications: rupture de pilier, rupture ventriculaire

Intensité de l’hypoperfusion tissulaire

  • Créatinine, lactate, transa, GDS

Traitement étiologique

  • IDM: Coronarographioe quelque soit le délai après le début de la douleur, avec angioplastie ou exceptionnellement PAC
  • AC/FA: Récente qui participe au choc, antiarthymique, cardioversion
  • IA, IM: Correction chirurgicale urgente
  • RA: Valvuloplastie
  • Tamponnade: Drainage péricardique
  • Embolie pulmonaire: fibrinolyse opu embolectomie
  • Choc toxique, trouble de la conduction intraventriculaire: bicarbonate molaire (dose max 750 ml)
  • Cardiopathie du peripartum: bromocriptine, 2,5 mg x 2/j
  • Myocardite, cardiopathie de stress, cardiopathie chronique: pas de traitement specifique

Prise en charge du choc cardiogénique

Monitorrage

Pression artérielle invasive

  • Indispensable pour guider l’administration de médicaments inotropes positifs et vasoconstricteurs
  • Objectif de PAM = 65 mm Hg

Monitorrage du débit cardiaque, et de la ScVO2

Dosage régulier

  • du lactate, correction / aggravation de l’état de choc.
  • Créatinine et transaminases

Traitement

La dobutamine  est l’inotrope de première intention

  • doit s’utiliser à la dose la plus faible possible, en commençant à 2 µg/kg par minute.
  • Sa titration se fera sur l’index cardiaque et la ScVO2

La dopamine ne doit jamais être utilisée .

Le Levosimendan et la Milnirone (inhibiteur des phosphodiestérases) sont utilisés en deuxième intention

La Norépinéphrine, vasopresseur aide à corriger l’hypotension après l’administration d’inotrope.

L’association Dobutamine + Noradrénaline doit être utilisée en première intention. L’adrénaline peut être utilisée en deuxième intention (tachycardisant et proarythmogène)

Produit / PrésentationMode de dilutionÉtiquette
DOBUTREX® 
Dobutamine
Fl 20 ml = 250 mg
1 Fl ramenée 50 mlDOBUTREX®

5 mg par ml
250 mg dans 50 ml

Débuter à 2 gamma/kg/min, augmenter de 5 gamma/kg toutes les 5 min, jusqu’à 20 µg/kg/min
SIMEDAX®
Levosimendan
Fl 5 ml = 12,5 mg
1 ml ramenée 50 ml de G5%SIMEDAX®
0.05 mg par ml
2.5 mg dans 50 ml
Débuter à 0.1 gamma/kg/min, jusqu’à 0.2 µg/kg/min
PRIMACOR®
Milrinone
Fl 10 ml = 10 mg
1 Fl ramenée 50 mlPRIMACOR®
0.2 mg par ml
10 mg dans 50 ml
Dose de charge de 50 µg/kg sur 10 min, puis 0.375 à 0.750 µg/kg/min

Indication de l’assistance circulatoire

  • Pas de dérivés nitrés au cours du choc cardiogénique
  • Pas de béta bloquants au cours du choc cardiogénique
  • Contre pulsion par ballonnet, en cas d’IDM et absence de revascularisation initiale et si ECMO non disponible.Utilisation possible de diurétique en cas d’OAP.
  • CPBIA sur IM sévère.
  • ECMO discutée en cas d’instabilité ou d’aggravation.
  • Transfert dans un centre de référence.
  • Envisager la freffe cardiaque.

Liens :

Réf:

  • Choc cardiogéniques, mapar protocoles  2016
  • slrf
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