Choc septique

Choc septique

1 novembre 2017 Non Par Médecine d'urgence

Points clés du Choc septique

Le choc septique est une urgence thérapeutique, chaque heure compte

Il faut donc capable de le reconnaître, en de faire le diagnostic et trouver son étiologie probable

Ensuite le traitement doit être  immédiat

  • Antibiotique et évacuation du foyer infecté
  • Prise en charge de l’état de choc:
    • Remplissage
    • Inoconstricteur si choc persistant
    • Dobutamine si incompétence myocardique (ScVO2 basse?)

Enfin le traitement symptomatique des défaillances d’organes qui seront d’autant plus graves que les 2 premières étapes seront retardées

Nouveau système de détection des sepsis sevères


Diagnostics différentiels

Agression tissulaire

  • Pancréatite
  • Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire)
  • Maladie thrombo-embolique
  • Erythrodermie
  • Hémorragie méningée
  • Rejet de greffe
  • Chirurgie majeure – traumatisme – hématomes

Métabolique

  • Crise hyperthyroidienne
  • Insuffisance surrénale aigue 

Pathologie inflammatoire

  • Maladie de Still de l’adulte, Synd de Clarkson, LED en poussée
  • Syndrome catastrophique des APL, PTT
  • DRESS syndrome

Effet indésirable d’un traitement

  • Réaction à un produit dérivé du sang
  • Administration de cytokines (G-CSF, IL2,..)
  • Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de
  • sevrage
  • Hyperthermie maligne associée à l’anesthésie (produits
  • halogénés, succinylcholine,..)

Pathologie tumorale

  • Cancers solides (du rein,..), lymphomes
  • Syndrome de lyse tumorale

Clinique

Atteinte cardiaque

  • 40% des états septiques
  • Toujours une part d’hypovolémie
  • VASOPLEGIE +++
  • Débit cardiaque élevé du fait de la tachycardie et de la vasoplégie
    • extrémités chaudes et pouls bondissant
  • Atteinte cardiaque aiguë précoce et réversible
    • extrémités marbrées et froides et pouls faible
  • 50% des chocs vont être contrôlés
  • Manifestations cardiovasculaires moins évidentes:
    • marbrures, malaises, hypotension fugace, oligurie, encéphalopathie

Insuffisance rénale:

  • oligurie, élévation de l’urée et de la créatinine

Insuffisance respiratoire aiguë

  • œdème pulmonaire lésionnel, ALI, SDRA
  • liée au choc

Autres atteintes

  • Ictère, cytolyse hépatique
  • Thrombopénie, CIVD
  • Agitation, confusion
  • Élévation du taux de lactates

Évaluation de la gravité

  • Choc toujours grave… 25-40 % de mortalité
  • Se méfier sepsis «simples»:
    • des troubles de conscience isolé, des oliguries, des acidoses inexpliquées pouvant être des signes de choc, des thrombopénies isolées pouvant révéler un sepsis sévère.
  • Gravité liée au terrain: Score de Mc Cabe, maladies chroniques
  • Gravité liée au site de l’infection et au germe
  • Concept P.I.R.O.
  • Prédisposition;
  • Infection
  • Response to infection (inflammatory/antiinflammatory – shock)
  • Organ response

Diagnostic étiologique

La préoccupation principale est la recherche d’une infection localisée + bactériémie = examen clinique + examens complémentaires orientés

Terrain:

  • Diabète = Staphylocoque
  • Splénectomisé = Pneumocoque

Immunodépression

Communautaire ou nosocomial

Porte d’entrée

  • Le plus souvent simple: début brutal, poumon, urines, abdomen, méningée
  • peau: érythrodermie (TSST), cellulites, purpura nécrotique (Purpura fulminans)
  • Si nosocomial: penser cathéters et sondes, pneumonies, site opératoire
Orienter les recherches vers les foyers nécessitant un drainage ou une chirurgie.

Étiologies:

  • 33% pulmonaire, 24% urinaire, 22% digestive

Orientation étiologique en fonction de la nature des signes de gravité

  • Insuffisance cardiaque aiguë
    • Myocardite, rupture de cordage ou abcès septaux dans les endocardites, péricardites
  • Détresse respiratoire aiguë
  • Insuffisance rénale aiguë
    • Nécrose tubulaire aiguë ou SHU
    • endocardite, foyer infectieux profond, leptospiroses, fièvre hémorragique
  • Atteinte neurologique centrale
  • Atteinte hématologique
    • CIVD: sepsis grave, purpura fulminans
    • Thrombopénies: sepsis, hémophagocytoses, etc…
    • Hémolyses: MAT: E coli, shigelles, virus
    • Hémolysines: septicémies à Clostridium perfringens
    • Agglutinines: mycoplasmes, virus
    • Parasites: paludisme
  • Atteinte hépatique
    • choc, hépatite fulminante
    • leptospiroses, arboviroses

États septiques non infectieux:

  • pancréatite aiguë nécrosante
  • brûlures étendues
  • polytraumatisme

Examens complémentaires

  • Hémocultures
  • Mais PL devant tout signe neurologique
  • ECBU
  • Ponction
  • Se méfier des foyers intra-abdominaux:
    • écho abdominale: foie, VB, rein
    • TDM abdo +++
  • Quelques prélèvements immédiats qui ne doivent pas retarder l ’antibiothérapie et le traitement symptomatique

Traitement étiologique d’un choc septique

Traitement de l’infection

Antibiothérapie empirique en urgence dans l’heure

  • après prélèvements en urgence
  • sans en attendre les résultats
  • pari microbiologique: foyer, porte d’entrée, terrain, communautaire, associé aux soins ou nosocomial

Nombre d’ATB, mode, durée ?

  • Association adéquate le plus tôt possible
  • Désescalade

Source:

  • Traitement chirurgical d’un foyer profond ou d’une porte d’entrée

Tableau de l’antibiothérapie en fonction de la pathologie et du germe

PathologieGermesAntibiotiques
Pneumonie communautairePneumocoques, entérobactéries, SDMSAmoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
Pneumonie d’inhalationAnaérobiesAmoxicilline clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
Pneumonie nosocomialesPyo++, Staphylocoques dorés, entérobactéries (multimicrobiennes)Cefepime (2g/8-12h) ou Piperacilline Tazocilline (4g/6-8h) + Amikacine (20mg/kg) ou Ciprofloxacine (400mg/8h)
Endocardites valvulopathiesStreptocoques, entérocoques, Staphylocoques 
Endocardites valves prothétiquesS. epidermidis 
Endocardites toxicomaniesS aureus, C albicans, entérobactéries 
Entérocolites communautairesShigelles, salmonelles, E coliOfloxacine 200mg/12h po ou Ceftriaxone 1g/j ou Azithromycine 500mg j1 puis 250mg/j
Entérocolites nosocomialesClostridium 
Péritonites communautairesE. Coli, anaérobies, entérocoquesCéfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + Métronidazole 0,5g x 3/j + Gentamicine 7mg/kg/j allergie c3g : Aztreonam 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + Métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j
Péritonites nosocomialesIdem + entérobactéries, pyo,sdmrPiperacilline Tazocilline 200mg/kg/j et Amikacine 25mg/kg/j (antifongique et/ou anti cg + a discuter si formes graves)
Voies biliairesE coli, entérocoquesCeftriaxone 2g/j + Métronidazole 0,5g/8h iv ou Amoxicilline Clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg + Gentamycine 5mg/kg allergie : Ofloxacine (200×3) + Métronidazole + Gentamicine 7mg/kg/j iv
Voies urinairesE coli, proteus, entérocoquesCefotaxime 2g/8h iv + Amikacine 25mg/kg/j si allergie c3g : Aztreonam 2g/8h + Amikacine
Voies urinaires post cathétérismeEntérobactéries, pyo, entérocoques 
Génitales post cathétérismeEntérobactéries, pyo, entérocoques 
Génitales post-partum, post-abortumE coli, strepto, anaérobies 
Génitales salpingiteGonocoquesCeftriaxone 1g/j et Métronidazole 0,5g/12h et Doxycycline 100mg/12h
Peau cellulitesStreptocoques, S. Aureus(Amoxicilline Clavulanate 4-6g/j ou Piperacilline Tazocilline 200mg/kg/j
Peau gangrène gazeuseC. Perfringens(Amoxicilline Clavulanate 60-100mg/kg/j) ou (Piperacilline tazocilline 200mg/kg/j si abdomino-perineale) ou (Cefotaxime 60-100mg/kg/j et Métronidazole 0,5g/8h) ± Gentamicine 7mg/kg/j
Peau cellulites pelviennesEntérobactéries, anaérobies(amoxicilline clavulanate 4-6g/j ou pipera./tazocilline 200mg/kg/jet Clindamycine 600mg/8h et Gentamicine 7mg/kg/j
OstéitesS. Aureus(Cloxacilline 100mg/kg/j iv et Gentamicine 5mg/kg/j iv) ou (Cefotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv)

 

Traitement symptomatique d’un choc septique

Améliorer la perfusion tissulaire en O2

  • O2 haut débit à 6l/min

Expansion volémique: Solutés de remplissage

  • Pour commencer, remplissage vasculaire par cristalloïdes (NaCl: 30ml/kg): 
    • objectif PAM > 65 mmHg

Cependant tous les produits utilisés pour rétablir la volémie, (même les cristalloïdes non balancés), ont des effets secondaires.

Cinq problèmes:

  • transmission infectieuse (PFC…)
  • coût: la volémie, exprimé
  • Anaphylaxie: tous les colloïdes
  • Troubles de l’hémostase: dextrans, HEA
  • Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique (HEA)

Place de l’Albumine

  • Chez les brûlés relais dès la 8ème heure par l’Albumine à 4%
  • Grossesse
  • Allergie aux colloïdes
  • Cirrhotique
  • Protidémie<35g/l ou Albuminémie < 18g/l
  • Pas de bénéfice d’une administration massive précoce (Etude EARSS – Mira et al 2013)

Amines vasopressives

Drogues vasoactives et inotropes (monitoring)

D’abord la Noradrénaline à 5 μg/kg/min

  • augmenter par paliers successifs de 5 μg en fonction de la réponse clinique

Méconnaître une participation cardiaque?

Niveau de remplissage?

Place potentiel de la vasopressine à petites doses?

Ne plus utiliser la dopamine  (De Backer et al – NEJM 2008)

Place du Dobutrex  ?

  • Systématique ? Microcirculations …
  • Atteinte cardiaque ?
  • Sevrage ?
  • le pôle digestif ?

Traitement de la détresse multi viscérale (DMV)

D’abord discuter une ventilation Mécanique car un choc septique: consommation oxygène

  • ALI / ARDS: ventilation à la mode
  • PEEP élevée, Volumes bas, Hypercapnie
  • Posturage, DV, NO
  • HFO, VLP, ECMO

Ensuite en cas d’insuffisance rénale

  • Dialyse conventionnelle/CVVHD
  • Quand débuter?
  • Diurétiques

Mais aussi contrôler les anomalies de l’hémostase, CIVD et thrombopénie

  • Transfusions

En outre parfaire l’équilibre glycémique

Stéroïdes

  • efficace sur les formes les plus sévères
  • diminue les dysfonctions d’organes
  • Rôle potentiel dans l’augmentation des infections IIre et de l’hyperglycemie…

Enfin de nouvelle voies sont à l’étude par le biais des Inhibiteurs de la coagulation:

  • Proteine C activée (retirée du marché)
  • ATIII?, TFPI? (etudes negatives)
  • Anti-endotoxines?
  • Anti-TLR4? (études négatives)

Conclusion

Les priorités de la prise en charge d’un Choc septique

  • Antibiothérapie dans l’heure
  • Remplissage par cristalloïdes
  • Drogues vasoactives et inotropes (monitoring)
  • Traitement des défaillances d’organes

Prise en charge d’un patient présentant un choc septique dans un service d’urgences

  • En premier lieu déshabiller et examiner le patient afin de visualiser correctement l’intensité des marbrures et l’existence de tâches purpuriques
  • Mettre en place une surveillance scopique, un saturomètre et une pression artérielle non invasive ;
  • Démarrer une oxygénothérapie à haut débit (> 6 L/min) sauf en cas d’insuffisance respiratoire chronique
  • Mettre en place 2 voies veineuses périphériques (une pour le remplissage, l’autre pour l’utilisation éventuelle d’une drogue vasoactive)
  • Ensuite débuter le remplissage vasculaire (1er flacon)
  • Pratiquer ECG, radiographie pulmonaire
  • Réaliser des hémocultures et un bilan infectieux en fonction de la porte d’entrée (ECBU,
  • Ponction pleurale, ponction d’ascite, PL, etc.)
  • Faire un bilan biologique à la recherche d’une :
    • hypoxémie (GDS)
    • acidose métabolique (GDS) et d’une hyperlactatémie
    • CIVD (NF, coagulation)
    • insuffisance rénale aiguë (ionogramme)
    • une inflammation (CRP, PCT)
  • Mettre en place un sondage urinaire pour surveillance de la diurèse
  • Poursuivre le remplissage vasculaire (2e flacon), en cas d’hypotension artérielle persistante malgré le remplissage initial
  • Si nécessité de drogues vasoactives, commencer par dopamine à 5 μg/kg/min, que l’on augmentera par paliers successifs de 5 μg en fonction de la réponse clinique
  • Par ailleurs administrer un traitement antibiotique précoce
  • Pour conclure appeler le réanimateur

Liens :

Prise en charge d’un choc

Choc anaphylactique

Choc hémorragique

Choc cardiogénique

Réf :

campus numériques de l’ UNF3S

Marquis, E. Roupie / Réanimation 15 (2006) 507–513i

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