Choc septique

Points clés du Choc septique

Le choc septique est une urgence thérapeutique, chaque heure compte

  • Il faut donc capable de le reconnaître, en de faire le diagnostic et trouver son étiologie probable
  • Ensuite le traitement doit être  immédiat
    • Antibiotique et évacuation du foyer infecté
    • Prise en charge de l’état de choc:
      • Remplissage
      • Inoconstricteur si choc persistant
      • Dobutamine si incompétence myocardique (ScVO2 basse?)
  • Enfin le traitement symptomatique des défaillances d’organes qui seront d’autant plus graves que les 2 premières étapes seront retardées

Nouveau système de détection des sepsis sevères


Diagnostics différentiels

Agression tissulaire

  • Pancréatite
  • Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire)
  • Maladie thrombo-embolique
  • Erythrodermie
  • Hémorragie méningée
  • Rejet de greffe
  • Chirurgie majeure – traumatisme – hématomes

Métabolique

  • Crise hyperthyroidienne
  • Insuffisance surrénale aigue 

Pathologie inflammatoire

  • Maladie de Still de l’adulte, Synd de Clarkson, LED en poussée
  • Syndrome catastrophique des APL, PTT
  • DRESS syndrome

Effet indésirable d’un traitement

  • Réaction à un produit dérivé du sang
  • Administration de cytokines (G-CSF, IL2,..)
  • Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de
  • sevrage
  • Hyperthermie maligne associée à l’anesthésie (produits
  • halogénés, succinylcholine,..)

Pathologie tumorale

  • Cancers solides (du rein,..), lymphomes
  • Syndrome de lyse tumorale

Clinique

Atteinte cardiaque

  • 40% des états septiques
  • Toujours une part d’hypovolémie
  • VASOPLEGIE +++
  • Débit cardiaque élevé du fait de la tachycardie et de la vasoplégie
    • extrémités chaudes et pouls bondissant
  • Atteinte cardiaque aiguë précoce et réversible
    • extrémités marbrées et froides et pouls faible
  • 50% des chocs vont être contrôlés
  • Manifestations cardiovasculaires moins évidentes:
    • marbrures, malaises, hypotension fugace, oligurie, encéphalopathie

Insuffisance rénale:

  • oligurie, élévation de l’urée et de la créatinine

Insuffisance respiratoire aiguë

  • œdème pulmonaire lésionnel, ALI, SDRA
  • liée au choc

Autres atteintes

  • Ictère, cytolyse hépatique
  • Thrombopénie, CIVD
  • Agitation, confusion
  • Élévation du taux de lactates

Évaluation de la gravité

  • Choc toujours grave… 25-40 % de mortalité
  • Se méfier sepsis «simples»:
    • des troubles de conscience isolé, des oliguries, des acidoses inexpliquées pouvant être des signes de choc, des thrombopénies isolées pouvant révéler un sepsis sévère.
  • Gravité liée au terrain: Score de Mc Cabe, maladies chroniques
  • Gravité liée au site de l’infection et au germe
  • Concept P.I.R.O.
  • Prédisposition;
  • Infection
  • Response to infection (inflammatory/antiinflammatory – shock)
  • Organ response

Diagnostic étiologique

La préoccupation principale est la recherche d’une infection localisée + bactériémie = examen clinique + examens complémentaires orientés

  • Terrain:
    • Diabète = Staphylocoque
    • Splénectomisé = Pneumocoque
  • Immunodépression
  • Communautaire ou nosocomial
  • Porte d’entrée
    • Le plus souvent simple: début brutal, poumon, urines, abdomen, méningée
    • peau: érythrodermie (TSST), cellulites, purpura nécrotique (Purpura fulminans)
    • Si nosocomial: penser cathéters et sondes, pneumonies, site opératoire
Orienter les recherches vers les foyers nécessitant un drainage ou une chirurgie.

Étiologies:

  • 33% pulmonaire, 24% urinaire, 22% digestive

Orientation étiologique en fonction de la nature des signes de gravité

  • Insuffisance cardiaque aiguë
    • Myocardite, rupture de cordage ou abcès septaux dans les endocardites, péricardites
  • Détresse respiratoire aiguë
  • Insuffisance rénale aiguë
    • Nécrose tubulaire aiguë ou SHU
    • endocardite, foyer infectieux profond, leptospiroses, fièvre hémorragique
  • Atteinte neurologique centrale
  • Atteinte hématologique
    • CIVD: sepsis grave, purpura fulminans
    • Thrombopénies: sepsis, hémophagocytoses, etc…
    • Hémolyses: MAT: E coli, shigelles, virus
    • Hémolysines: septicémies à Clostridium perfringens
    • Agglutinines: mycoplasmes, virus
    • Parasites: paludisme
  • Atteinte hépatique
    • choc, hépatite fulminante
    • leptospiroses, arboviroses

États septiques non infectieux:

  • pancréatite aiguë nécrosante
  • brûlures étendues
  • polytraumatisme

Examens complémentaires

  • Hémocultures
  • Mais PL devant tout signe neurologique
  • ECBU
  • Ponction
  • Se méfier des foyers intra-abdominaux:
    • écho abdominale: foie, VB, rein
    • TDM abdo +++
  • Quelques prélèvements immédiats qui ne doivent pas retarder l ’antibiothérapie et le traitement symptomatique

Traitement étiologique d’un choc septique

Traitement de l’infection

  • Antibiothérapie empirique en urgence dans l’heure
    • après prélèvements en urgence
    • sans en attendre les résultats
    • pari microbiologique: foyer, porte d’entrée, terrain, communautaire, associé aux soins ou nosocomial
  • Nombre d’ATB, mode, durée ?
    • Association adéquate le plus tôt possible
    • Désescalade
  • Source:
    • Traitement chirurgical d’un foyer profond ou d’une porte d’entrée

Tableau de l’antibiothérapie en fonction de la pathologie et du germe

PathologieGermesAntibiotiques
Pneumonie communautairePneumocoques, entérobactéries, SDMSAmoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
Pneumonie d’inhalationAnaérobiesAmoxicilline clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
Pneumonie nosocomialesPyo++, Staphylocoques dorés, entérobactéries (multimicrobiennes)Cefepime (2g/8-12h) ou Piperacilline Tazocilline (4g/6-8h) + Amikacine (20mg/kg) ou Ciprofloxacine (400mg/8h)
Endocardites valvulopathiesStreptocoques, entérocoques, Staphylocoques 
Endocardites valves prothétiquesS. epidermidis 
Endocardites toxicomaniesS aureus, C albicans, entérobactéries 
Entérocolites communautairesShigelles, salmonelles, E coliOfloxacine 200mg/12h po ou Ceftriaxone 1g/j ou Azithromycine 500mg j1 puis 250mg/j
Entérocolites nosocomialesClostridium 
Péritonites communautairesE. Coli, anaérobies, entérocoquesCéfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + Métronidazole 0,5g x 3/j + Gentamicine 7mg/kg/j allergie c3g : Aztreonam 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + Métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j
Péritonites nosocomialesIdem + entérobactéries, pyo,sdmrPiperacilline Tazocilline 200mg/kg/j et Amikacine 25mg/kg/j (antifongique et/ou anti cg + a discuter si formes graves)
Voies biliairesE coli, entérocoquesCeftriaxone 2g/j + Métronidazole 0,5g/8h iv ou Amoxicilline Clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg + Gentamycine 5mg/kg allergie : Ofloxacine (200×3) + Métronidazole + Gentamicine 7mg/kg/j iv
Voies urinairesE coli, proteus, entérocoquesCefotaxime 2g/8h iv + Amikacine 25mg/kg/j si allergie c3g : Aztreonam 2g/8h + Amikacine
Voies urinaires post cathétérismeEntérobactéries, pyo, entérocoques 
Génitales post cathétérismeEntérobactéries, pyo, entérocoques 
Génitales post-partum, post-abortumE coli, strepto, anaérobies 
Génitales salpingiteGonocoquesCeftriaxone 1g/j et Métronidazole 0,5g/12h et Doxycycline 100mg/12h
Peau cellulitesStreptocoques, S. Aureus(Amoxicilline Clavulanate 4-6g/j ou Piperacilline Tazocilline 200mg/kg/j
Peau gangrène gazeuseC. Perfringens(Amoxicilline Clavulanate 60-100mg/kg/j) ou (Piperacilline tazocilline 200mg/kg/j si abdomino-perineale) ou (Cefotaxime 60-100mg/kg/j et Métronidazole 0,5g/8h) ± Gentamicine 7mg/kg/j
Peau cellulites pelviennesEntérobactéries, anaérobies(amoxicilline clavulanate 4-6g/j ou pipera./tazocilline 200mg/kg/jet Clindamycine 600mg/8h et Gentamicine 7mg/kg/j
OstéitesS. Aureus(Cloxacilline 100mg/kg/j iv et Gentamicine 5mg/kg/j iv) ou (Cefotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv)

 

Traitement symptomatique d’un choc septique

Améliorer la perfusion tissulaire en O2

  • O2 haut débit à 6l/min

Expansion volémique: Solutés de remplissage

  • Pour commencer, remplissage vasculaire par cristalloïdes (NaCl: 30ml/kg): 
    • objectif PAM > 65 mmHg

Cependant tous les produits utilisés pour rétablir la volémie, (même les cristalloïdes non balancés), ont des effets secondaires.

  • Cinq problèmes:
    • transmission infectieuse (PFC…)
    • coût: la volémie, exprimé
    • Anaphylaxie: tous les colloïdes
    • Troubles de l’hémostase: dextrans, HEA
    • Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique (HEA)
  • Place de l’Albumine
    • Chez les brûlés relais dès la 8ème heure par l’Albumine à 4%
    • Grossesse
    • Allergie aux colloïdes
    • Cirrhotique
    • Protidémie<35g/l ou Albuminémie < 18g/l
    • Pas de bénéfice d’une administration massive précoce (Etude EARSS – Mira et al 2013)

Amines vasopressives

Drogues vasoactives et inotropes (monitoring)

  • D’abord la Noradrénaline à 5 μg/kg/min
    • augmenter par paliers successifs de 5 μg en fonction de la réponse clinique
  • Méconnaître une participation cardiaque?
  • Niveau de remplissage?
  • Place potentiel de la vasopressine à petites doses?
  • Ne plus utiliser la dopamine  (De Backer et al – NEJM 2008)
  • Place du Dobutrex  ?
    • Systématique ? Microcirculations …
    • Atteinte cardiaque ?
    • Sevrage ?
    • le pôle digestif ?

Traitement de la détresse multi viscérale (DMV)

  • D’abord discuter une ventilation Mécanique car un choc septique: consommation oxygène
    • ALI / ARDS: ventilation à la mode
    • PEEP élevée, Volumes bas, Hypercapnie
    • Posturage, DV, NO
    • HFO, VLP, ECMO
  • Ensuite en cas d’insuffisance rénale
    • Dialyse conventionnelle/CVVHD
    • Quand débuter?
    • Diurétiques
  • Mais aussi contrôler les anomalies de l’hémostase, CIVD et thrombopénie
    • Transfusions
  • En outre parfaire l’équilibre glycémique
  • Stéroïdes
    • efficace sur les formes les plus sévères
    • diminue les dysfonctions d’organes
    • Rôle potentiel dans l’augmentation des infections IIre et de l’hyperglycemie…
  • Enfin de nouvelle voies sont à l’étude par le biais des Inhibiteurs de la coagulation:
    • Proteine C activée (retirée du marché)
    • ATIII?, TFPI? (etudes negatives)
    • Anti-endotoxines?
    • Anti-TLR4? (études négatives)

Conclusion

Les priorités de la prise en charge d’un Choc septique

  • Antibiothérapie dans l’heure
  • Remplissage par cristalloïdes
  • Drogues vasoactives et inotropes (monitoring)
  • Traitement des défaillances d’organes

Prise en charge d’un patient présentant un choc septique dans un service d’urgences

  • En premier lieu déshabiller et examiner le patient afin de visualiser correctement l’intensité des marbrures et l’existence de tâches purpuriques
  • Mettre en place une surveillance scopique, un saturomètre et une pression artérielle non invasive ;
  • Démarrer une oxygénothérapie à haut débit (> 6 L/min) sauf en cas d’insuffisance respiratoire chronique
  • Mettre en place 2 voies veineuses périphériques (une pour le remplissage, l’autre pour l’utilisation éventuelle d’une drogue vasoactive)
  • Ensuite débuter le remplissage vasculaire (1er flacon)
  • Pratiquer ECG, radiographie pulmonaire
  • Réaliser des hémocultures et un bilan infectieux en fonction de la porte d’entrée (ECBU,
  • Ponction pleurale, ponction d’ascite, PL, etc.)
  • Faire un bilan biologique à la recherche d’une :
    • hypoxémie (GDS)
    • acidose métabolique (GDS) et d’une hyperlactatémie
    • CIVD (NF, coagulation)
    • insuffisance rénale aiguë (ionogramme)
    • une inflammation (CRP, PCT)
  • Mettre en place un sondage urinaire pour surveillance de la diurèse
  • Poursuivre le remplissage vasculaire (2e flacon), en cas d’hypotension artérielle persistante malgré le remplissage initial
  • Si nécessité de drogues vasoactives, commencer par dopamine à 5 μg/kg/min, que l’on augmentera par paliers successifs de 5 μg en fonction de la réponse clinique
  • Par ailleurs administrer un traitement antibiotique précoce
  • Pour conclure appeler le réanimateur

Liens :

Prise en charge d’un choc

Choc anaphylactique

Choc hémorragique

Choc cardiogénique

Réf :

campus numériques de l’ UNF3S

Marquis, E. Roupie / Réanimation 15 (2006) 507–513i

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