Conduite à tenir devant une HTA

Conduite à tenir devant une HTA

3 décembre 2017 0 Par Médecine d'urgence

Définitions et classification des niveaux de pression artérielle

CatégoriePAS PAD
Optimal<120et<80
Normale120-129et / ou80-84
Normale haute130-139et / ou85-89
HTA grade 1140-159et / ou90-99
HTA grade 2160-179et / ou100-109
HTA grade 3>180et / ou>110
HTA grade systolique isolée (HSI)>140et<90

Classification Européenne de cardiologie HTA ESC/EHS 2007 HTA=hypertension artérielle

Pratiquer au moins deux mesures à 1-2 minutes d’intervalle, et répéter les mesures si les deux

Recommandation : Mesure de la pression artérielle

premières sont très différentes

Utiliser un brassard standard mais disposer de brassards plus grands ou plus petits pour les bras gros ou minces, respectivement.

Le brassard doit être au niveau du cœur, quelle que soit la position du patient.

Lors de la première consultation, mesurer la PA aux deux bras pour dépister de possibles différences liées à une pathologie vasculaire. Dans ce cas, garder comme référence la valeur la plus élevée.

Mesurer la Pression Artérielle 1 et 5 minutes après le passage en orthostatisme chez les sujets âgés ou diabétiques, et tous ceux chez lesquels il existe un risque d’hypotension orthostatique

Mesurer la fréquence cardiaque par palpation du pouls (au moins 30 secondes) en position assise

EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

  • Âge : > 55 ans pour les hommes, > 65 ans pour les femmes
  • Tabac
  • Antécédents familiaux de maladie cardio- vasculaire précoce (IDM, AVC)
  • Maladie cardiovasculaire (coronaropathie, insuffisance cardiaque, artériopathie) ou rénale avérée. (Néphropathie)
  • Diabète
  • Dyslipidémie
    • LDL-cholestérol > 1,15 g/l (>3mmol/l)
    • HDL-cholestérol H < 0,4 g/l (1 mmol/l) F<1.2 mmol/l
    • Triglycérides G>1.7mmol/l (1.5g/l)
  • Obésité abdominale
  • Signes d’HTA maligne (encéphalopathie hypertensive)
    • PA diastolique > 140 mm Hg
    • Signes neurologiques réversibles (céphalées, confusion, et troubles visuels)
    • Insuffisance rénale
    • Rétinopathie (hémorragie, œdème papillaire),
    • CIVD

Seuls les patients avec une atteinte viscérale d’un organe cible doivent avoir un traitement immédiat intraveineux au cours d’une hospitalisation (encéphalopathie, IDM, IVG hypertensive, éclampsie, saignement menaçant, dissection aortique, insuffisance rénale rapidement croissante, crise de phéochromocytome, usage amphétamine, de LSD, de cocaïne, ectasie, hypertension péri opératoire).la cible à atteindre est PAD de 100-110 mm Hg dans les premières 24heures.

Bilan d’HTA

Systématique

  • Ionogramme sanguin, kaliémie, glycémie, NFS, plaquettes,
  • Calcémie, acide urique, formule MDRD
  • LDL-cholestérol, triglycérides, HDL-cholestérol
  • Bandelette urinaire (protéinurie)
  • ECG : signe d’hypertrophie auriculaire ou ventriculaire

Tests conseillés

  • Echographie cardiaque et doppler carotidien
  • Dosage de protéinurie (si BU positive)
  • Micro albuminurie si BU négative FO
  • MAPA
  • Autre (domaine de spécialiste)

CONDUITE A TENIR

But du traitement

Chez les patients hypertendus, obtenir la réduction maximale du risque total de développer une maladie cardiovasculaire sur le long terme

La pression artérielle doit être réduite au dessous de 140/90 mm Hg (systolique/diastolique) et vers des valeurs plus basses, si tolérées, chez tous les patients hypertendus

La pression artérielle cible doit être inférieure à 130/80 mm Hg chez les patients diabétiques, chez les patients à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, ainsi que chez ceux présentant des pathologies associées (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, insuffisance rénale.)

Malgré l’utilisation d’associations médicamenteuses, la réduction de la pression artérielle systolique en deçà de 140 mm Hg peut être difficile, et plus encore si l’objectif est de moins de 130 mm Hg. La difficulté est plus grande chez les sujets âgés, chez les patients diabétiques et en général, chez ceux porteurs de pathologies cardiovasculaires

Afin d’obtenir plus facilement une réduction tensionelle, le traitement antihypertenseur devrait être initié avant que ne se développent des altérations du système cardiovasculaire

HTA asymptomatique

  • Surveillance
  • Bilan HTA

HTA connue mais non équilibrée

  • Toujours le même traitement habituel
  • LASILIX®( Furosémide)  IVD 40 à 80mg
  • Dérivés nitrés IVSE – RISORDAN®  de là 5mg/h (bolus de là 2mg en IVL)
  • LOXEN®(Nicardipine)  IVSE :en bolus 1 mg/min jusqu’à 10 mg puis 0,5 à 6 mg/h

HTA selon la pathologie associée

Insuffisance coronarienne

Objectif tensionnel : PAS < 180 mmHg, ne pas abaisser la PAS < 100 mm Hg

  • Dérivés nitrés IVSE RISORDAN® Isosorbide dinitrate  1 à 5 mg/h
  • Association possible avec béta-bloquant BREVIBLOC® Esmolol  (après avis cardiologue)

OAP

Objectif tensionnel : PAS < 180 mmHg, ou baisse de PAM de 10 mm Hg

  • LASILIX® Furosémide  IVD 40 à 80mg
  • RISORDAN® Isosorbide dinitrate  IVSE de 1 à 5mg/h (bolus de 1 à 2mg en IVL)
  • LOXEN® Nicardipine  IVSE en bolus 1 mg/min jusqu’à 10 mg puis 0,5 à 6 mg/h

AVC ischémique

Respecter HTA,

Objectif tensionnel : 150 < PAS < 200 mm Hg

Ne traiter que si HTA avec PAS > 220 ou PAD > 110 ou défaillance viscérale

LOXEN® ® Nicardipine  1 mg/h et augmenter progressivement si nécessaire mais toujours si PAS < 150 mm Hg : arrêt du IVSE.

  •  si PAS < 150 mm Hg : arrêt.
  • si 150 < PAS < 200 mm Hg : même dose.
  • si PAS > 200 mm Hg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse maximum de 5 mg/h.

AVC hémorragique

Objectif tensionnel : 150 < PAS < 185 mm Hg ou PAD < 90 mm Hg

LOXEN® Nicardipine  IVSE 1 mg/h.

  • si PAS < 150 mm Hg : arrêt IVSE.
  • si 150 < PAS < 185 mmHg : même dose
  • si PAS > 185 mm Hg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse maximum de 5 mg/h.

Hémorragie méningée

Objectif tensionnel : PAS < 175 mm Hg ou PAD < 120 mm Hg, maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg 

 

NIMOTOP® Dihydropyridine :

  • 360 mg/j per os (60 mg toute les 4h)
  • ou IVSE 1 à 2 mg/h IVSE (mais la voie per os est à privilégier) à débuter dès que le diagnostic est établi.

Si nécessaire associé à LOXEN® Nicardipine  IVSE 1 mg/h.

  • si PAS < 150 mm Hg : arrêt IVSE.
  • si 150 < PAS < 175 mmHg : même dose
  • si PAS > 175 mm Hg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse maximum de 5 mg/h.

En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

Dissection aortique

Objectif tensionnel : Contrôle PAS < 120 ou 100 mm Hg

LOXEN® Nicardipine  en IVSE

TRANDATE®  Labetalol : 1 mg/kg en 3 mn puis de 0,1 à 0,3 mg/kg/heure

EUPRESSYL® Uradipil  en bolus de 25 mg puis 9 à 30 mg/h au IVSE

  • Administration à la seringue électrique:: 2 ampoules d’urapidil 50 mg dans 50 ml de soluté. Le débit sera de 9 à 30 mg/h .
  • Les solutés utilisables sont le sérum physiologique (Na Cl 0,9%) et le sérum glucosé à 5 %. Ne pas utiliser de solution alcaline.

Insuffisance rénale connue

Même traitement de l’HTA sauf si OAP indication théorique de diurétique sauf si oligoanurie.

HTA maligne

Objectif : PAD 100-110 mmHg dans les premières 24h

LOXEN® Nicardipine :

  • dose d’attaque en bolus de 1 mg/min jusqu’à 10mg,
  • puis relais 1 mg/h avec augmentation de 0,5 à 1 mg/h toutes les 15 minutes jusqu’à une TA désirée, IVSE (1 à 5 mg/h).

HTA reflet des symptômes

  • Anxiété TRANXENE® Clorazepam 20 à 50 mg
  • Douleur, traitement antalgique

CHOIX DE TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR :

Individualiser le choix du premier anti – hypertenseur :

  • l’initiation du traitement par ARAII ( antagoniste de l’angiotensine ) OU IEC ( inhibiteurs de l’ enzymes de conversion ) est associées à une persistance plus élevée de la tension artérielle que l’’initiation du traitement par un diurétique ou béta bloquant.
  • chez le diabétique à partir de présence de micro albuminurie et protéinurie débuter ARAII ou IEC .
  • privilégier la durée d’actions qui permet une prise /jour
  • Après 80 ans objectif PAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique.
  • Après une complication cardiovasculaire objectif pAs (130et139mmHg)/PASD (<90mmHg)

En cas d’objectif tensionel non atteint combiner 2 anti HTA (bithérapie) avant de décider trithérapies.

  • Il n’est pas recommandé d’associées 2 bloqueurs de système rénine angiotensine ( IEC, ARA II, Inhibiteur de rénine )
  • Association bétabloquant et diurétique augmente le risque de diabète.

Mettre en place les mesures hygiéno diététiques (réduire la consommation de sel , réduire le poids , l alcool, arrêt du tabac )pratiquer une activité physique régulière .

Algorithme de prise en charge de l’HTA

 Moins de 55 ans Plus de 55 ans ou patient d’origine africaine ou caribéenne (tout âge)
Phase 1IEC
ou ARA II si intolérance aux IEC
 Inhibiteurs calciques(ICa) ou diurétiques thiazidiques
    
Phase 2IEC (ou ARA II si intolérance aux IEC) + inhibiteurs calciques Ou IEC (ou ARA II si intolérance aux IEC) + diurétiques thiazidiques
    
Phase 3IEC (ou ARA II si intolérance aux IEC)
+ Inhibiteurs calciques + diurétiques thiazidiques
    
Phase 4Considérer :
Une thérapie diurétique complémentaire ou un alpha-bloquant ou un bétabloquant
Le recours à l’avis d’un spécialiste
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