Coude traumatique

Coude traumatique

2 décembre 2019 Non Par Médecine d'urgence

Prise en charge du coude traumatique chez l’adultecoude traumatique chez l’adulte

Introduction

Les traumatismes du coude aux urgences sont relativement rares. Monotraumatisme, avec attitude des traumatisés du membre supérieur,  coude traumatisé soutenu par la main controlatérale. Polytraumatisme avec le plus souvent la fracture du coude est multifragmentaire avec luxation. Il faudra d’abord gérer les lésions associées (choc hémorragique ) puis  secondairement le traumatisme du coude. 

L’accueil par l’infirmière d’orientation et d’accueil (IOA)

Interrogatoire

le mécanisme du traumatisme

  • direct : on recherche un point d’impact, à l’extrême une ouverture cutanée; risque de fracture.
  • indirect : chute sur la paume de la main, l’onde de choc transmise au capitellum ; risque de luxation.
  • par mouvement forcé : choc indirect sur un coude en extension ; risque de fracture de la tête radiale et de lésions du ligament collatéral médial.

Les circonstances de survenue de l’accident, domestique, du sport ou de la voie publique.

Le terrain particulier du patient, l’âge du patient, les antécédents, les allergies connues, les traitements en cours (notamment anticoagulants) ; la validation de vaccination antitétanique.

Evaluation la douleur, avant le déshabillage du patient : une EVA supérieure à 6 sur 10 est un critère d’appel immédiat du médecin senior.

L’IOA et l’infirmière de soins déshabillent le patient et immobilisent le coude dans une attelle en bloquant les articulations sus et sous-jacente pour éviter tout déplacement secondaire et en conservant la posture antalgique ; dans le même temps, prise dees pouls périphériques et s’assurent que la main n’est pas blanche et froide et que la motricité des doigts et la sensibilité sont conservées.

Anatomie du coude

Coude traumatique anatomie Coude traumatique anatomie Coude traumatique anatomie

Examen médical

Inspection

Une déformation qui oriente vers une luxation du coude ou une augmentation de volume du coude, mais parfois le coude n’est pas modifié et seule l’attitude de présentation (le coude lésé porté par le bras controlatéral) et l’impotence fonctionnelle nous orientent.

Palpation

Douleur exquise à la palpation des 3 points osseux : épitrochlée, épicondyle, apophyse olécranienne.

  • coude en extension, ligne horizontale de Hunter

ligne horizontale de Hunter

  • coude est flexion, triangle de Nélaton

Triangle de Nelaton

La tête radiale est palpée avec le pouce tandis qu’avec l’autre main on réalise des mouvements de prono-supination. Il recherche également une douleur à la palpation des points ligamentaires.

Recherche des lésions étagées sur le membre (anomalie de l’articulation radio-ulnaire basse au niveau du poignet), des lésions associées qui aggravent le pronostic

  • complications cutanées : ouverture cutanée en regard de l’articulation, risque septique majeur
  • complications vasculaires : recherche les pouls distaux, radial et cubital
  • inspection du temps de recoloration des extrémités et le pouls huméral, à la face antérieure du coude, en dehors du tendon du biceps
  • Plexus brachial et ses branches
    • Axillaire : Abduction bras (muscle deltoïde et petit rond); Sensibilité moignon épaule
    • Médian : Pronation, Flexion: pouce, index, majeur et poignet; Opposition et antépulsion pouce; Sensibilité pulpe
    • Radial : Extension et supination du poignet
    • Ulnaire : Sensibilité 5ème doigt, moitié interne du 4ème doigt + moitié de la paume, Ecartement des doigts

    Plexus brachial et ses branches

Elbow Extension Rule

En cas de traumatisme mineur

Position : Extension des 2 coudes, les 2 épaules étant en ante-pulsion à 90º et les avant-bras en supination.
Extension du coude blessé SYMETRIQUE au coude controlatéral :-> Valeur Prédictive Négative pour fracture du coude, hormis celle de l’olécrâne, de 98% sans radiographie.

Extension INCOMPLETE et coude douloureux :-> Effectuer radios face et profil complétées par des incidences obliques et axiales.

Le bilan radiographique

Il comprend deux incidences orthogonales du coude de face et de profil, pouvant être complétées par des incidences centrées sur la tête radiale déroulée.

Devant la radiographie, il faut se poser trois questions

  • les liserés graisseux sont-ils normaux ?
    • Le liseré graisseux antérieur est normal, son refoulement : signe de la voile, signe une hémarthrose.
    • Le liseré graisseux postérieur est toujours anormal ;
  • la ligne passant par l’axe du radius et du capitulum est-elle normale ?
    • Si elle ne passe pas par la tête radiale, il y a probablement une luxation de la tête radiale ;
  • la ligne humérale antérieure est-elle normale ?
    • Au moins un tiers du capitulum est situé en avant d’une ligne tracée le long de la corticale antérieure de l’humérus.

En cas de doute et de non concordance entre la radiographie et l’examen clinique, il sera utile de pratiquer un scanner du coude. L’échographie a déjà montré son intérêt dans la prise en charge des traumatismes du coude chez l’enfant ; pour l’instant, elle mérite d’être étudiée chez l’adulte.

Les fractures

Les fractures de la palette humérale

Non articulaires : les fractures supra-condyliennes

Le mécanisme retrouvé est une chute le plus souvent sur la main, le coude en hyperextension. Le patient présente une impotence fonctionnelle totale et se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur.

À l’inspection, on retrouve un coup de hache postérieur, un coude élargi d’avant en arrière, une saillie du segment proximal en dessus du pli du coude, une ecchymose locale, l’avant-bras est plus court.

La radiographie permet d’objectiver le déplacement qui peut être complexe.

Les complications sont les mêmes que celles rencontrées dans une luxation postérieure du coude.

Le traitement est, dans un premier temps, une réduction, soit de manière manuelle orthopédique, soit par traction continue ou obtenue sous anesthésie générale et contrôle scopique.

Par la suite, la consolidation est obtenue après une immobilisation dans une attelle postérieure pendant 3 semaines ou d’emblée on peut confier le patient au chirurgien pour une ostéosynthèse par vis, plaques ou broches, permettant une mobilisation précoce du coude.

Les fractures articulaires sus et intercondyliennes et unicondyliennes

Elles nécessitent obligatoirement une prise en charge spécialisée et chirurgicale.

La gravité de ces fractures vient de la fragmentation des surfaces articulaires, de la rupture concomitante du ligament latéral interne rendant le coude complètement instable.

Les fractures de l’olécrane

Dans le contexte d’un choc direct sur le coude, soit associées à une luxation. L’extension du coude est impossible. Une impotence fonctionnelle partielle est retrouvée.

L’inspection retrouve un fragment osseux saillant postérieur, souvent ascensionné.

La radiographie objective le trait de fracture et son déplacement.

Si la fracture est peu déplacée et que la personne atteinte est âgée, un traitement orthopédique peut être tenté par attelle plâtrée postérieure. Sinon, on propose le patient pour une sanction chirurgicale : ostéosynthèse par vis ou par haubanage.

Les Fractures de tête radiale

Les fractures de la tête radiale sont des fractures articulaires de diagnostic difficile, retrouvées dans 20 à 30 % des cas, seules ou associées à une luxation. Le mécanisme incriminé est un mécanisme indirect : chute sur la paume de la main.
L’impotence fonctionnelle est très marquée avec une pronation/supination impossible voire une extension/flexion très douloureuse et limitée.

Clinique

La palpation de l’articulation est très douloureuse. L’articulation est gonflée par l’épanchement sanguin et il existe une ecchymose. Il est nécessaire de toujours rechercher une atteinte du poignet concomitante (atteinte articulation radiocubitale inférieure = syndrome d’Essex-Lopresti).

Radiographie

Le bilan radiologique standard (face et profil avec des trois-quarts en complément) permet la plupart du temps de faire le diagnostic et de préciser le déplacement du ou des fragments.

Classification de MASON

Classification de MASON

Traitement

Dans les fractures, avant toute prise en charge chirurgicale, il est préférable de demander un scanner

Un traitement non opératoire :
  • la méthode fonctionnelle : il n’y a pas d’immobilisation ; la rééducation est immédiate sous couvert d’un traitement antalgique et AINS,
  • un traitement orthopédique en cas de fracture séparation stable et non déplacée ; immobilisation par une attelle postérieure pendant 3 semaines
Un traitement opératoire :
  • ostéosynthèse pour des fractures complexes afin de retrouver une stabilité rapide voire les fracas de la tête radiale, une résection et une arthroplastie.

Dans tous les cas, il faut associer un traitement des lésions ligamentaires internes pour restaurer la stabilité du coude. Le risque évolutif de ces fractures est la raideur post-traumatique, la douleur persistante, l’instabilité et l’évolution arthrosique.

Fracture de l’apophyse coronoïde : Classification de Regan et Morrey

 

TYPE selon la hauteur du fragment fracturé:

  • I : Pointe de l’apophyse coronoïde (« tip fracture »)
  • II : Fragment correspondant à moins de 50% de la hauteur du processus coronoïde
  • III : Fragment intéressant plus de 50% de la hauteur du processus coronoïde

 

Fracture-dislocation de la tête radiale : Essex Lopresti

Luxation postérieure du coude

luxation postérieure du coude

Représente 10 % des traumatismes du coude, souvent retrouvée dans un contexte d’accident du sport chez le sujet jeune ou le plus souvent dans un contexte de chute chez les personnes de plus de 50 ans.

L’interrogatoire précise le mécanisme, chute sur la main, membre supérieur en rétropulsion et le coude en extension, générateur de luxations postérieures les plus fréquentes ou chute sur la face postérieure de l’avant-bras, coude fléchi, générant des luxations antérieures trans-olécrâniennes ou supination maximale sur un coude à demi fléchi, provoquant une instabilité du coude avec rupture du
ligament collatéral latéral et une luxation postérieure de la tête radiale ou fracture.

Clinique

Attitude des traumatisés du membre supérieur, coude fléchi, en pronation. L’impotence fonctionnelle est totale.

A l’inspection, raccourcissement de l’avant-bras, une saillie postérieure, l’olécrâne surmonté d’une dépression rétrohumérale (signe d’Ombrédanne), une saillie antérieure de l’extrémité distale de l’humérus.

A la palpation, disparition de la ligne de Hunter et disparition du triangle de Nélaton.

Recherche des lésions associées

L’ouverture cutanée est exceptionnelle

L’ischémie par rupture ou étirement de l’artère brachiale est rare (13 casmondiaux), les nerfs les plus souvent atteints sont le nerf cubital et le nerf médian.

Radiographie

Recherche des lésions associées présentes que dans 5 % des cas, une fracture de la tête radiale (30 %), de l’apophyse coronoïde (10 %), de l’épicondyle médial (40 %).

Le traitement orthopédique en urgence

Nécessite plus souvent une analgésie-sédation vigile , chez l’adulte: 

  • HYPNOVEL ® midazolam  : 2 mg en IV, diminution des effets psychodysleptiques de la kétamine.
  • KETALAR ® kétamine   : 0.25-0.5 mg/kg en IVL
  • Surveillance scope 
Réduction

Douce et atraumatique, sous anesthésie locale ou générale, en décubitus dorsal ou ventral.
Lors de la réduction, il ne faut pas faire d’hyperextension du coude, susceptible de provoquer une incarcération nerveuse.

  • une traction permanente douce de l’avant bras en flexion du coude
  • avec un contre appui (aide) sur la face antérieure de la partie distale du bras, avant bras en supination
  • puis flexion progressive du coude et réintégration de l’olécrâne par pulsion directe.

Réduction luxation postérieure du coude

Après la réduction, il est important de tester la stabilité du coude. Le testing de la stabilité effectué au cours de la flexion – extension et dans le plan frontal et antéropostérieur, alors que le patient est toujours sous anesthésie.

Radiographie du coude face et profil de contrôle avant la confection de l’appareil d’immobilisation.

L’immobilisation par une attelle postérieure à 90° de flexion, pour 10 jours. Le patient est  reconvoqué à la consultation d’orthopédie en différé. La durée moyenne d’immobilisation est de 10 jours si l’articulation est stable, sinon de 20 jours.

Par la suite, on mène une rééducation douce et active, sans massage qui favoriserait les ostéomes post-traumatiques du muscle brachial.

Les complications et les séquelles des luxations sont un déficit de l’extension de 10°, des douleurs météorologiques ; 60 % des patients présentent un symptôme mineur ne justifiant pas de consultation

La radiographie est normale

Mais parfois, la radiographie paraît normale. Il s’agit d’une éventualité rare mais avant toute chose il faut vérifier que les radiographies soient de bonne qualité.

Le piège est la fracture de la tête radiale.

À l’interrogatoire, on recherche la notion de traumatisme du coude dans les 24 ou 48 heures et son mécanisme, le coude peu douloureux et impotence fonctionnelle modérée.

L’examen clinique est identique à celui mené dans le cas précédents mais cette fois-ci on cherche à analyser la mobilité passive et active du coude :

  • test de la stabilité au cours de la flexion/extension, à la recherche d’une luxation ;
  • test de la stabilité latérale, le coude testé en valgus (humérus en rotation externe et avant-bras en pronation). Ce testing permet de tester le ligament latéral médial et en varus (humérus en rotation interne et avant-bras en supination), ce testing permet de tester le ligament latéral ;
  • test dans le plan antéropostérieur permettant de tester les ligaments latéraux:  test du pivot-shift ; ce test permet de rechercher une instabilité postérolatérale de la tête radiale signant une lésion du ligament latéral radial.

Le bilan radiographique peut être complêté par un scanner si le coude est très douloureux, il est préférable d’immobiliser le coude dans une attelle plâtrée à visée antalgique pendant une semaine. Sinon, on tentera un traitement fonctionnel.

Dans tous les cas, il est préférable de renvoyer le patient en consultation d’orthopédie sous dix jours avec éventuellement la prescription d’un scanner. Il peut s’agir d’entorse du coude avec lésion du ligament latéral interne, ou de luxation avortée, ou de fracture parcellaire de la tête radiale.


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