Crise convulsive

Crise convulsive

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

DÉFINITIONS

Crise convulsive (CC):

Une Crise convulsive est la manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilité cérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée). Une crise tonico-clonique dure

État de mal épileptique (EME):

Crise convulsive > 5 min ou 3 srises convulsives successives sans reprise de conscience, l’état de mal avec convulsions continues a un pronostic péjoratif.

Menace d’état de mal:

Crise convulsive se répétant à intervalles rapprochés avec reprise de conscience entre les crises

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

  • Crise convulsive + coma post-critique
  • Crises en salve, récupération de, la conscience entre les crises.
  • Encéphalopathies toxiques / métaboliques / post anoxique
  • Pseudo-crises
  • Mouvements anormaux

PHYSIOPATHOLOGIE

  • Neurones inhibiteurs GABA
  • Système autonome
  • Hyperglycémie, HTA, Transpiration, Hypersalivation, Hyperthermie
  • Autorégulation cérébrale, ¯DSC, ­HIC, hypotension artérielle
  • Phase de compensation
    • cérébrale  : ­DSC, lactates
    • systémique  : Hglyc, ac lactique, Hyperthermie, ­FR, ­catécholamines, tachycardie, HTA

PRONOSTIC

  • Traitement insuffisant dans 45% des décès
  • >2 complications médicales, guérison -50%
  • Morbi mortalité accrue si durée > 4h
  • Si pas d’ATCD plus mauvais pronostic

TRAITEMENT EN URGENCE DE LA CRISE CONVULSIVE

Assurer les fonctions vitales

  • Monitorage  : SaO2, PA, FC, T°, Glycémie capillaire, ECG
  • PLS, LVAS, canule de Guedel
  • Collier cervical si TC
  • O2 nasal 6L/min
  • VVP + NaCl 9°/°° (100 mg vit B1 en micro-perfusion puis perfusion de G5% si contexte éthyl chronique, 2A G 30 % si hypoG),
  • Prélever  : Iono (hypoNa), Ca, prot, TP, TCK, CPK, GDS, Transa, NFS, CRP, Toxiques, Antiépileptiques.

1° temps: 0- 30 mn:

ANTI-EPILEPTIQUE d’action rapide: BZD

EM débutant, crise convulsive >5 min ou 2 crises sans retour à la conscience

Rivotril 1 mg IVDL (>1-2 min)

  • Après 70 ans 0,5 mg

Patient impiquable

  • Valium 10 mg IR
  • Hypnovel 10mg intra buccal
  • Pas d’IM

Pas de Phénytoïne d’emblée.

Préparer rapidement un ANTI-EPILEPTIQUE d’action prolongée sur une 2° VVP (NaCl ou G 5%):

FOSPHENYTOINE (Prodilantin®) ECG, monitorage.

  • CI: bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, BAV II et III, Stockes Adams, porphyrie, IC, hypoTA, coronarien, sujet âgé.
  • Protocole FOSPHENYTOINE (PRODILANTIN®): dose en Equivalent Phénytoïne (EP)

Dose de charge: 15 mg d’EP/kg IVSE sur 30 min, Débit maximum: 150 mg d’EP/mn

PSE : Dose de charge 15 mg d’EP/kg sur 30 minutes IVSE
Poids (kg) Prodilantin
Dose en mg d’EP
Volume à prélever (ml) Volume à rajouter (ml) Débit PSE
40 600 12 20 64
45 675 13,5 20 67
50 750 15 20 70
55 825 16,5 20 73
60 900 18 20 76
65 975 19,5 20 79
70 1050 21 20 82
75 1125 22,5 20 85
80 1200 24 20 88
85 1275 25,5 20 91
90 1350 27 20 94
95 1425 28,5 20 97
100 1500 30 20 99
         
Dose d’entretien: environ 12 h après la dose de charge 4 à 5 mg d’EP/kg/24h au PSE
Dose quotidienne totale fractionnée en 1 à 2 doses séparées Débit maximum: 50 à 100 mg d’EP/mn Pour 5 mg d’EP /kg:
PSE : Dose d’entretien 5 mg d’EP/kg/24h
Poids (kg) Prodilantin(Dose en mg d’EP) Volume à prélever (ml) Volume à rajouter (ml) Débit PSE
40 200 4 44 2
45 225 4,5 43,5 2
50 250 5 43 2
55 275 5,5 42,5 2
60 300 6 42 2
65 325 6,5 41,5 2
70 350 7 41 2
75 375 7,5 40,5 2
80 400 8 40 2
85 425 8,5 39,5 2
90 450 9 39 2
95 475 9,5 38,5 2
100 500 10 38 2

 

Effets secondaires j PO à débuter dans les 3 heures

et surveillances:

  • Collapsus cardio-vasculaire, fibrillation ventriculaire, dépression de la conduction ventriculaire et auriculaire. Dépression respiratoire, apnée ou arrêt respiratoire.
  • Troubles gastro-intestinaux. Diplopie, syndrome neurocérébelleux, neuropathie périphérique, tremblement, dyskinésie, paresthésie, asthénie, convulsion, céphalées, vertige, confusion mentale, ataxie, nystagmus.
  • Douleur au point d’injection et risque de nécrose tissulaire en cas d’extravasation. 
  • ACR, coma et trouble du rythme majeur en cas de surdosage. 

Phénobarbital (Gardénal®)

  • CI respiratoire et porphyries
  • Protocole Phénobarbital (GARDENAL®):
    • 15 mg/kg, vit < 50 mg/min
    • Dose d’entretien 1-4mg/kg/j PO à débuter dans les 8h

Poso de relais des médicaments de l’EM en alternative Prodilantin ou Phénobarbital

  • Rivotril 6-10mg/

2° temps: 30 à 50 mn

Si les crises persistent, avis neurologique pour utiliser un autre antiépileptique d’action prolongée en association.

3° temps: après 50 mn

Envisager le Thiopental: Penthotal®, Nesdonal® (flacons 500 mg) Prévenir le réanimateur

CI: allergie barbituriques, porphyrie, état de choc

Nécessite une IOT et VC

Induction en séquence rapide:

  • Thiopental 5 mg/kg IVD+ Célocurine®  0.5 mg/kg IVD (Amp de 100 mg)
  • Dose d’entretien: PSE: 3 mg/kg/h

En cas d’hypotension après induction et/ou pendant la prise en charge:

  • Cristalloïdes +/- expansion volémique par HEA (Voluven ®)
  • Si persistance ou aggravation: vasoconstricteur pour obtenir une PAM de 90 mmHg:Ephédrine dose titrée, Noradrénaline PSE

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE PARACLINIQUE:

Pathologies neurologiques

  • aigues 20% des cas
  • TC + contusion hémorragique / HSD
  • AVC +++ (Hgique> ischémique)
  • AVC aigu + EM
  • Chercher TVC
  • Tumeur cérébralesMéningo*encéphalite, abcès
  • Chroniques 1/3 des cas
  • Cicatrice d’AVC, TC, tumeur cérébralesDémence d’Alzheimer, SEP

Imagerie cérébrale systématique

Dès que EM est contrôlé

  • TDM sans injection
  • IRM si suspicion de TVC/encéphalite

PL, si fièvre, signes méningés / infectieux.

EEG en urgence

  • Objectif: diagnostiquer un état de mal non convulsivant
  • Indication: trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif
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