Crise convulsive

Crise convulsive

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

DÉFINITIONS

Crise convulsive (CC):

Une Crise convulsive est la manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilité cérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée). Une crise tonico-clonique dure

État de mal épileptique (EME):

Crise convulsive > 5 min ou 3 srises convulsives successives sans reprise de conscience, l’état de mal avec convulsions continues a un pronostic péjoratif.

Menace d’état de mal:

Crise convulsive se répétant à intervalles rapprochés avec reprise de conscience entre les crises

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

  • Crise convulsive + coma post-critique
  • Crises en salve, récupération de, la conscience entre les crises.
  • Encéphalopathies toxiques / métaboliques / post anoxique
  • Pseudo-crises
  • Mouvements anormaux

PHYSIOPATHOLOGIE

  • Neurones inhibiteurs GABA
  • Système autonome
  • Hyperglycémie, HTA, Transpiration, Hypersalivation, Hyperthermie
  • Autorégulation cérébrale, ¯DSC, ­HIC, hypotension artérielle
  • Phase de compensation
    • cérébrale  : ­DSC, lactates
    • systémique  : Hglyc, ac lactique, Hyperthermie, ­FR, ­catécholamines, tachycardie, HTA

PRONOSTIC

  • Traitement insuffisant dans 45% des décès
  • >2 complications médicales, guérison -50%
  • Morbi mortalité accrue si durée > 4h
  • Si pas d’ATCD plus mauvais pronostic

TRAITEMENT EN URGENCE DE LA CRISE CONVULSIVE

Assurer les fonctions vitales

  • Monitorage  : SaO2, PA, FC, T°, Glycémie capillaire, ECG
  • PLS, LVAS, canule de Guedel
  • Collier cervical si TC
  • O2 nasal 6L/min
  • VVP + NaCl 9°/°° (100 mg vit B1 en micro-perfusion puis perfusion de G5% si contexte éthyl chronique, 2A G 30 % si hypoG),
  • Prélever  : Iono (hypoNa), Ca, prot, TP, TCK, CPK, GDS, Transa, NFS, CRP, Toxiques, Antiépileptiques.

1° temps: 0- 30 mn:

ANTI-EPILEPTIQUE d’action rapide: BZD

EM débutant, crise convulsive >5 min ou 2 crises sans retour à la conscience

Rivotril 1 mg IVDL (>1-2 min)

  • Après 70 ans 0,5 mg

Patient impiquable

  • Valium 10 mg IR
  • Hypnovel 10mg intra buccal
  • Pas d’IM

Pas de Phénytoïne d’emblée.

Préparer rapidement un ANTI-EPILEPTIQUE d’action prolongée sur une 2° VVP (NaCl ou G 5%):

FOSPHENYTOINE (Prodilantin®) ECG, monitorage.

  • CI: bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, BAV II et III, Stockes Adams, porphyrie, IC, hypoTA, coronarien, sujet âgé.
  • Protocole FOSPHENYTOINE (PRODILANTIN®): dose en Equivalent Phénytoïne (EP)

Dose de charge: 15 mg d’EP/kg IVSE sur 30 min, Débit maximum: 150 mg d’EP/mn

PSE : Dose de charge 15 mg d’EP/kg sur 30 minutes IVSE
Poids (kg)Prodilantin
Dose en mg d’EP
Volume à prélever (ml)Volume à rajouter (ml)Débit PSE
40600122064
4567513,52067
50750152070
5582516,52073
60900182076
6597519,52079
701050212082
75112522,52085
801200242088
85127525,52091
901350272094
95142528,52097
1001500302099
     
Dose d’entretien: environ 12 h après la dose de charge 4 à 5 mg d’EP/kg/24h au PSE
Dose quotidienne totale fractionnée en 1 à 2 doses séparées Débit maximum: 50 à 100 mg d’EP/mn Pour 5 mg d’EP /kg:
PSE : Dose d’entretien 5 mg d’EP/kg/24h
Poids (kg)Prodilantin(Dose en mg d’EP)Volume à prélever (ml)Volume à rajouter (ml)Débit PSE
402004442
452254,543,52
502505432
552755,542,52
603006422
653256,541,52
703507412
753757,540,52
804008402
854258,539,52
904509392
954759,538,52
10050010382

 

Effets secondaires j PO à débuter dans les 3 heures

et surveillances:

  • Collapsus cardio-vasculaire, fibrillation ventriculaire, dépression de la conduction ventriculaire et auriculaire. Dépression respiratoire, apnée ou arrêt respiratoire.
  • Troubles gastro-intestinaux. Diplopie, syndrome neurocérébelleux, neuropathie périphérique, tremblement, dyskinésie, paresthésie, asthénie, convulsion, céphalées, vertige, confusion mentale, ataxie, nystagmus.
  • Douleur au point d’injection et risque de nécrose tissulaire en cas d’extravasation. 
  • ACR, coma et trouble du rythme majeur en cas de surdosage. 

Phénobarbital (Gardénal®)

  • CI respiratoire et porphyries
  • Protocole Phénobarbital (GARDENAL®):
    • 15 mg/kg, vit < 50 mg/min
    • Dose d’entretien 1-4mg/kg/j PO à débuter dans les 8h

Poso de relais des médicaments de l’EM en alternative Prodilantin ou Phénobarbital

  • Rivotril 6-10mg/

2° temps: 30 à 50 mn

Si les crises persistent, avis neurologique pour utiliser un autre antiépileptique d’action prolongée en association.

3° temps: après 50 mn

Envisager le Thiopental: Penthotal®, Nesdonal® (flacons 500 mg) Prévenir le réanimateur

CI: allergie barbituriques, porphyrie, état de choc

Nécessite une IOT et VC

Induction en séquence rapide:

  • Thiopental 5 mg/kg IVD+ Célocurine®  0.5 mg/kg IVD (Amp de 100 mg)
  • Dose d’entretien: PSE: 3 mg/kg/h

En cas d’hypotension après induction et/ou pendant la prise en charge:

  • Cristalloïdes +/- expansion volémique par HEA (Voluven ®)
  • Si persistance ou aggravation: vasoconstricteur pour obtenir une PAM de 90 mmHg:Ephédrine dose titrée, Noradrénaline PSE

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE PARACLINIQUE:

Pathologies neurologiques

  • aigues 20% des cas
  • TC + contusion hémorragique / HSD
  • AVC +++ (Hgique> ischémique)
  • AVC aigu + EM
  • Chercher TVC
  • Tumeur cérébralesMéningo*encéphalite, abcès
  • Chroniques 1/3 des cas
  • Cicatrice d’AVC, TC, tumeur cérébralesDémence d’Alzheimer, SEP

Imagerie cérébrale systématique

Dès que EM est contrôlé

  • TDM sans injection
  • IRM si suspicion de TVC/encéphalite

PL, si fièvre, signes méningés / infectieux.

EEG en urgence

  • Objectif: diagnostiquer un état de mal non convulsivant
  • Indication: trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif
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