Cystite aigue

Cystite aigue

1 novembre 2017 Non Par Médecine d'urgence

Diagnostic

  • Il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brûlures mictionnelles
  • BU permet de retenir le diagnostic: leucocyturie et nitrites positifs (entérobactéries) ; parfois hématurie
  • La BU est le seul examen recommandé dans la cystite aiguë simple.

Examens complémentaires

Cystite aigue non compliquée

  • l’ECBU n’est pas systématique, si cystite aiguë non compliquée, non récidivante chez une femme non enceinte. À faire si bandelette douteuse (leucocyturie isolée, nitrites positifs sans leucocyturie)
  • Une BU est recommandée. En cas de négativité (sauf immunodépression grave), un diagnostic différentiel doit être évoqué.

Cystite aigue à risque de complication

survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque, pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe.

Les facteurs de risque de complication sont :

  • toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…).
  • sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
  • grossesse
  • sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (Critères de Fried :  -perte de poids involontaire au cours de la dernière année -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue -activité physique réduite) ou patient de plus de 75 ans.
  • immunodépression grave
  • insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).
  • Le diabète, même insulino-requérant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication
  • Un ECBU doit être systématiquement réalisé.
  • Un bilan étiologique sera discuté au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.
  • En cas de suspicion de rétention aiguë d’urine , une mesure simplifiée du résidu vésical post-mictionnel par ultrason (exemple : Bladder-scanTM) doit être réalisée ou, à défaut, une échographie de l’appareil urinaire. Cette mesure est particulièrement utile chez les personnes âgées.

Traitement

Recommandations SPILF 2014

L’objectif principal du traitement de la cystite aiguë simple est de soulager les symptômes

Cystite aiguë non compliquée chez la femme non enceinte

Femme de moins de 65 ans non enceinte

Apyrexie, absence de signe d’infection urinaire haute

Absence d’ATCD néphro-urologiques ou de diabète ou d’immunodépression

Absence d’intervention, endoscopie urologique récente

Traitement probabiliste de la cystite aiguë simple

  • 1ère intention
    • Fosfomycine-trométamol en dose unique
  • 2eme intention
    • Pivmécillinam pendant 5 jours
  • 3ème intention (en dernier recours)
    • Fluoroquinolone en prise unique: ciprofloxacine ou ofloxacine
    • Nitrofurantoïne pendant 5 jours

Boissons abondantes et règles d’hygiène préventives

L’amoxicilline, l’amoxicilline + acide clavulanique et les céphalosporines ne sont pas indiqués dans le traitement de la cystite aiguë simple.

Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d’ECBU de contrôle.

La patiente doit être informée que les symptômes peuvent persister pendant 2 à 3 jours après le début du traitement.

Un ECBU ne sera réalisé qu’en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou de récidive précoce dans les deux semaines.

Cystite aigue à risque de complication

si possible, faire traitement différé, adapté à l’antibiogramme, par ordre de préférence, si sensible:

Il convient de choisir la molécule à la pression de sélection la plus faible possible.

Le traitement recommandé, par ordre de préférence, selon l’antibiogramme, est :

  • 1ère intention
    • Amoxicilline, 7 jours (IV-C)
  • 2ème intention
    • Pivmécillinam, 7 jours (IV-C)
  • 3ème intention
    • Nitrofurantoïne, 7 jours (IV-C)
  • 4ème intention
    • Amoxicilline-acide clavulanique, 7 jours
    • Céfixime, 7 jours
    • Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine), 5 jours
    • TMP-SMX, 5 jours
  • 5ème intention
    • Fosfomycine-trométamol (IV-C),
    • En dernière intention, car cette molécule n’a pas l’AMM dans la cystite à risque de complication
    • Intérêt dans la cystite à EBLSE, mais absence de schéma thérapeutique bien validé dans cette indication (quelques cas et séries publiés, avec des schémas monodose, ou à 3 doses à 48 heures d’intervalle)

Cystite aiguë à risque de complication, si un traitement différé n’est pas possible (très symptomatique, terrain particulier)

  • 1ère intention
    • Nitrofurantoïne (IV-C)
      • Peu de résistance, en particulier sensibilité des EBLSE
      • Réévaluation systématique après réception de l’antibiogramme, permettant un changement de molécule pour limiter les risques de toxicité
      • Durée de traitement, si poursuite de la nitrofurantoïne: 7 jours
  • 2ème intention, en cas de contre-indication à la nitrofurantoïne
    • Céfixime, 7 jours
    • Fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine), 5 jours

Femme enceinte

La bactériurie même non symptomatique doit être traitée

  • Cefixime ou nitrofurantoine
  • Adapter ensuite le Traitement à l’antibiogramme, effectuer ECBU mensuels

Chez l’homme

Il y a toujours une infection urinaire plus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusqu’à preuve du contraire

Cystite aigue récidivante

Une cystite est considérée arbitrairement comme récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois.

Traitement monodose après chaque cystite (rechercher cause locale et la traiter)

Cystite aigue compliquée

après geste chirurgical ou endoscopique, associée à tumeur ou obstacle

  • Traitement conventionnel: Nitrofurantoine (Furadoïne®) 50-100mg x3/jour
  • Adapter en fonction du germe et de sa sensibilité
  • Durée du Traitement: 7 jours
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