Définition

La dissection aortique est clivage longitudinal de l’aorte, communication de l’hématome pariétal avec la lumière aortique.

• type A: aorte ascendante
• type B: aorte thoracique descendante ou abdominale

Incidence

basse, mortalité élevée.

Points importants

Diagnostic 3 éléments:

• Douleur intense, migratrice, progresse avec la dissection
• ECG: pas de signe d’IDM, sauf extension aux coronaires
• Contexte:
  • Marfan (antécédents familiaux, allongement des membres, arachnodactylie, cyphoscoliose)
  • Femme: la grossesse
  • Plus âgé: HTA

Autres arguments diagnostiques, signes cardinaux de la dissection aortique

• Souffle d’IA
• Asymétrie tensionnelle
• Disparition d’un pouls
• Des signes déficitaires neurologiques
• La RP peut montrer un élargissement du médiastin supérieur.

Démarche diagnostique

Affirmer dissection, son type (A=CHIRURGICALE ou B), son extension

• ECT et ETO suppose une pression artérielle contrôlée et une sédation
• Angioscanner aortique: est l’examen de référence, contre indication en cas d’antécédent d’allergiques aux PDC et créatinine élevée.

Autres examens envisageables:

• l’IRM bonne sensibilité et spécificité mais rarement réalisable en urgence
• l’aortographie indiquée dans les cas douteux ou en l’absence de moyen non invasif

DDimères négatifs infirment le diagnostic

Pièges

les complications peuvent dominer le tableau et faire errer le diagnostic.

• IDM
• Péricardite
• Insuffisance cardiaque
• Infarctus viscéral

Pronostic

50 % décès à 48H

Traitement 4 impératifs:

Traitement symptomatique

• Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 %
• 2 voies veineuses périphériques gros calibre (≥ G 16)
• Réchauffement
• Prélèvements : groupage, ACI, sérothèque (mauve 7ml, orange 7 ml, rouge 5 ml)

Calmer la douleur Chlorhydrate de morphine (IV par titration)

• Fentanyl®  ou Morphine  (titration) – Fiche Fentanyl – Fiche Morphine
• Anxiolyse efficace

Contrôler l’hypertension TA normalisée

Contrôle PAS < 120 ou 100 mm Hg

• Brévibloc® Esmolol :
  • bolus 0,5 mg / kg en une min
  • dose d’entretien PSE 0,2 mg / kg / min IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)
    • ABAQUE BREVIBLOC®
      Dilution : 2,5 g / 50 ml, soit 50 mg / ml
      40 KG – Vitesse – 10 ml / h
      50 KG – Vitesse – 12 ml / h
      60 KG – Vitesse – 14 ml / h
      70 KG – Vitesse – 17 ml / h
      80 KG – Vitesse – 19 ml / h
      90 KG – Vitesse – 22 ml / h
      100 KG – Vitesse – 24 ml / h

ou

• Loxen® Nicardipine :
  • bolus 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée
  • dose d’entretien à [moité du bolus] mg/h IVSE, à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.

Manœuvres de réanimation en cas de choc

• contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.
• L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forcée.
• L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).