Effet de Blast

Définition

Propagation d’une onde de choc, évoluant en 2 phases : onde de surpression, puis onde de dépression

Lésions fonction du milieu de propagation : gazeux (surtout organes creux), liquide (surtout organes pleins), solide (contact direct, appareil locomoteur)

Diagnostic et triage

A suspecter chez tout sujet exposé à une explosion ou à une hyperpression brutale

Arbre décisionnel simplifié pour le triage des victimes de blast. D’après Cudennec

Signes cliniques

  • souvent un polytraumatisé – polycriblé – brûlé
  • Anamnèse : circonstances évocatrices
  • Examen otoscopique le plus vite possible (perforation = valeur prédictive positive, non pronostique)

Blast primaire

Les lésions liées à l’onde, sont par ordre de fréquence décroissant

Auditif :

  • Les lésions auriculaires sont ainsi les plus fréquentes au cours du blast aérien en raison d’un seuil lésionnel très bas (0,35 à 0,7 kPa, 50 % des tympans sont perforés à 0,5 kPa) . L’onde de pression induit une rupture des tympans et des lésions de l’oreille moyenne (osselets) et interne (cellules neurosensorielles). La perforation des tympans survient donc dans 85 % des cas et est bilatérale dans 10 % des cas.
  • La symptomatologie initiale comporte une surdité, des otalgies, des acouphènes, plus rarement des vertiges.
  • Les lésions de l’oreille interne conditionnent le pronostic auditif à long terme

Pharyngé :

  • Les lésions laryngotrachéales sont dues à l’impact du squelette cartilagineux sur la muqueuse et se traduisent par des pétéchies sous-muqueuses ou des ecchymoses étendues. Ces lésions sont importantes car les seuils lésionnels du larynx et de la trachée sont très proches de celui du poumon.

Pulmonaire

Les lésions pulmonaires, plus le blast pulmonaire est grave, plus l’évidence clinique ou radiologique de celui-ci est précoce. 

  • Un oedème pulmonaire lésionnel:  volontiers hémorragique,mais dont l’apparition clinique peut être retardée de quelques heures.
  • Des ruptures aériennes (alvéoles, bronchioles):  Les lésions alvéolaires sont constantes, et peuvent provoquer un emphysème interstitiel, des pneumatocèles, un pneumomédiastin ou un pneumothorax.
  • Des ruptures vasculaires : participant à l’inondation alvéolaire et pouvant provoquer des hémoptysies ou des hématocèles, plus rarement des hémothorax. Lorsque les ruptures alvéolaires s’associent à des ruptures vasculaires, des embolies gazeuses systémiques peuvent survenir. Les conséquences cardiaques ou cérébrales de ces embolies gazeuses expliquent probablement un certain nombre de décès précoces.
  • Les lésions de rupture aériennes sont peu fréquentes,
  • Les embolies gazeuses sont rares.
  • Des anomalies majeures de l’hématose, malgré une ventilation mécanique en 100 % d’oxygène, peuvent être observées dans la première heure qui suit un blast grave.

Abdominopelvien :

  • Les lésions digestives intéressent plus fréquemment le côlon que l’intestin grêle et résultent surtout de blast liquidien.
  • Il s’agit de la deuxième cause de décès des victimes blastées, après les lésions pulmonaires.
  • Les lésions de l’intestin grêle semble dues surtout aux effets directs de l’onde de pression sur les volumes gazeux enclos.
  • En revanche les lésions coliques, semblent dues aux mécanismes d’arrachement. Les lésions initiales sont susceptibles d’évoluer secondairement vers la perforation selon plusieurs mécanismes possibles : ischémie par thrombose localisée ou lésion de la muqueuse évoluant vers la séreuse.
  • Les lésions digestives peuvent se traduire par une symptomatologie douloureuse (douleurs abdominales, ténesme), des hémorragies digestives, et un syndrome péritonéal par perforation digestive. Le problème majeur est de reconnaître les indications de laparotomie, en particulier dans les perforations secondaires.

Ostéoarticulaire :

  • Ainsi l’amputation traumatique d’un membre est une éventualité fréquente chez les victimes situées à proximité de l’engin explosif. Des travaux de simulation ont montré que ces lésions sont bien dues à une blast aérien et non à un blast solidien. Car la propagation de l’onde de pression induit des déformations osseuses qui sont responsables de l’amputation traumatique.
  • Ceci explique que ces amputations traumatiques surviennent au milieu d’une diaphyse et non pas au niveau des articulations.

Neurologique:

  • Troubles du comportement, de conscience, convulsions, signes de localisation

Cardiaque :

  • Précordialgies, tachycardie, choc, ACR

Oculaire :

  • phosphènes, hémorragie sous-conjonctivale, hyphéma, luxation du cristallin, iridodialyse, cécité, énucléation

Blast secondaire

  • Projections de débris (polycriblage) ou de la victime (polytraumatisme)
  • Brûlures, intoxication par les fumées, irradiation, ensevelissement
  • Signes de gravité : détresse respiratoire aiguë, troubles neurologiques, collapsus, choc

Pièges

  • Avant tout il faut e méfier des formes bénignes : aspect rassurant au départ
  • Mais surtout suspecter une embolie gazeuse si il y a des convulsions, ou des signes neurologiques en foyer

Examens complémentaires

  • L’examen radiologique pulmonaire et la gazométrie artérielle sont importants et doivent ainsi être répétés.
  • La tomodensitométrie lorsqu’elle est possible devrait permettre une évaluation plus précoce et plus fiable des lésions pulmonaires, en particulier les ruptures aériennes (pneumatocèles, pneumomédiastin, pneumothorax limités).
  • Seule l’échographie transoesophagienne est à même de dépister les embolies gazeuses systémiques, en particulier lors de l’institution d’une ventilation mécanique et d’une pression expiratoire positive (PEP).
  • Le diagnostic des lésions digestives restent le problème diagnostique le plus difficile. La perforation d’un organe creux, parfois secondaire, doit toujours rester à l’esprit. La tomodensitométrie doit probablement avoir une place importante (pneumopéritoine, épanchement péritonéal), mais la laparotomie exploratrice reste souvent l’élément clef du diagnostic.
  • Enfin, le diagnostic des lésions traumatiques volontiers associées au blast est impératif et suit les règles habituelles de la prise en charge d’un polytraumatisé.

Traitement

Mesures générales à la prise en charge

  • Immobilisation en coquille, collier cervical
  • Oxygénothérapie : MHC QSP SpO2 ^ 95 %
  • Voie veineuse périphérique (G 16)
  • Prélèvements : groupage, ACI
  • Analgésie : Perfalgan® 1 g ± morphinomimétiques (titration) selon EVA
  • Désinfection, pansement, emballage des grands délabrements

Lésions auriculaires

  • Le taritement comporte habituellement des perfusions de vasodilatateurs, de corticoïdes et de médicaments à propriétés hémorhéologiques.
  • L’oxygénothérapie hyperbare, mais elle est sans sans preuve réelle d’efficacité. Chez des patients blastés polytraumatisés, la mise en oeuvre de ces traitements peut être difficile et parfois contre-indiquée.
  • Pour conclure la prise en charge par un médecin ORL est à faire le plus précocement possible.

SDRA du blast pulmonaire.

La ventilation mécanique :

C’est sans doute le problème thérapeutique le plus important, en raison du risque d’embolie gazeuse, on évite si possible la ventilation mécanique, surtout avec PEP.

  • Mais dans les cas de blast pulmonaire grave, la ventilation mécanique et la PEP deviennent absolument nécessaire quel que soit le risque d’embolie gazeuse. De plus, les brèches alvéoloveineuses pulmonaires pouvent rapidement se refermer. En fait, il convient d’instituer une ventilation mécanique en limitant la pression de crête.
  • Plusieurs techniques s’utilisent :
    • Simple modification de la fréquence et du volume courant, véritable hypercapnie permissive (contre-indiquée en cas de lésions traumatiques cérébrales associées).
    • Surtout la jet-ventilation à haute fréquence (JVHF). La JVHF permet en effet de diminuer considérablement le régime de pression intrathoracique et de diminuer effectivement l’incidence des embolies gazeuses systémiques. De plus, au cours des contusions pulmonaires très sévères, la JVHF est souvent le seul moyen de corriger une hypoxémie sévère.

L’échographie transoesophagienne :

  • Elle permet de vérifier la présence ou l’absence d’embolies gazeuses d’origine pulmonaire selon les conditions ventilatoires.

La recherche d’un pneumothorax :

  • Ainsi l’exsufflation et / ou thoracostomie (voire drainage) d’un pneumothorax mal supporté (PAS < 90 mm Hg malgré remplissage + amines et / ou SpO2 <  92 % sous MHC 15 l d’O2) améliorent considérablement l’état du patient.

Remplissage :

lorsque l’oedème pulmonaire hémorragique du blast est considérable il peut induire une hypovolémie, une perte protéique importante, une anémie, et parfois une fibrinolyse due à la contusion pulmonaire sévère.

  • Mais le remplissage est prudent (OAP lésionnel).
  • Là encore la JVHF peut jouer un rôle important en maintenant une pression alvéolaire notable. La surveillance du remplissage se fait au mieux par l’échographie transoesophagienne associée au cathétérisme de Swan-Ganz.
    • La première permet de mieux comprendre les valeurs de pressions du cathérisme droit et évalue de manière fiable la fonction cardiaque (contusion cardiaque ?) et la volémie.
    • Le deuxième assure un monitorage continu de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire.
  • Si l’état de choc persiste, il faut alors utiliser la Noradrénaline PSE 8 mg / 48 ml, débuter à vitesse 0,5 ml / h

Les anomalies de l’hémostase : 

  • l’hémodilution, rarement la fibrinolyse sont rapidement corrigées car elles participent à l’aggravation de l’hémorragie intrapulmonaire. Dans la correction de ces anomalies, le maintien d’une hématocrite correcte est un facteur trop souvent négligé. Dans quelques rares cas de fibrinolyse, l’apport d’aprotinine (1 million d’UIK) semble intéressant.

Investigations complémentaires ou interventions chirurgicales :

  • La chirurgie se limite au risque vital immédiat. L’impossibilité de mobiliser certains patients sous JVHF impose parfois une chirurgie au lit (parage, fixateur externe, amputation).
  • Devant la possibilité de pneumothorax, de pneumopéritoine, de pneumatocèle, le protoxyde d’azote est formellement contre-indiqué.

Prise en charge psychiatrique

  • Elle doit être précoce pour des victimes d’attentat.
  • Mais les victimes d’accidents (plus nombreuses mais « médiatiquement » moins innocentes) ne devraient-elles pas bénéficier également d’une telle prise en charge ?

Réf :  Département d’anesthésie-réanimation, CHU Pitié-Salpêtrière

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