Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

1 novembre 2017 Non Par Médecine d'urgence

Définition

L’ embolie pulmonaire  est une occlusion d’une artère pulmonaire ou d’une de ses branches, par un caillot mais parfois par un amas graisseux (chirurgie orthopédique) ou une végétation du cœur droit. Penser à l’ embolie pulmonaire devant toute dyspnée aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite.

Diagnostic clinique d’une embolie pulmonaire

Le diagnostic évident: phlébite associée à une scène embolique = embolie pulmonaire

  • dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %)
  • douleur thoracique aiguë (88 %)
  • angoisse (59 %)
  • toux (53 %)
  • hémoptysie (30 %)

Plus souvent, le tableau d’ embolie pulmonaire est atypique:

  • phlébite cliniquement absente dans 30-50 % des cas
  • fièvre (embolie septique, embolie surinfectée)
  • pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire)
  • pseudo-OAP (des râles à l’auscultation)
  • PC isolée
  • parfois asymptomatique
  • Dans tous les cas, il faut rechercher:

Le risque d’ embolie pulmonaire, qui peut être estimée en s’aidant du score de Wells 

VariablesPoints
– Symptômes cliniques et signes de TVP3
– Aucun autre diagnostique n’est probable3
– Fréquence cardiaque >100/mn1,5
– Immobilisation ou chirurgie,4 semaines précédentes1,5
– Antécédents de TVP ou EP1,5
– Hémoptysie1
– Cancer (traité au cour des 6 mois, ou soins palliatifs)1
Probabilité antérieure aux tests
Elevée> 6
Modérée2-6
Faible< 2

Si il existe une probabilité élevée d’EP, pratiquer en urgence un angioscanner spiralé. Les DDimères sont sans intérêt dans cette situation

Les examens paracliniques de base sont les suivants:

  • D-dimères technique ELISA : non spécifique, sensibilité élevée. Normaux (< 500 µg/L) élimine EP. Sans intérêt en cas d’autres causes d’activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.). En l’absence d’autre diagnostic évident
  • GDS : hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
  • ECG : tachycardie sinusale très fréquente. S1 Q3 < 25 %. Parfois, BBD récent, anomalies de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une AC/FA
  • RP : normale contrastant avec la dyspnée. Surélévation d’une coupole diaphragmatique,épanchement pleural, atélectasie, hyperclarté pulmonaire
  • En cas d’allergie à l’iode ou d’insuffisance rénale notable, préférer la scintigraphie pulmonaire.
  • Angioscanner pulmonaire : bonne spécificité, bonne sensibilité. Examen de choix aux urgences facilement disponible. Il peut diagnostiquer d’autres causes à la dyspnée; pneumopathie, etc.
  • Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si dans les premiers J suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans ces cas.
  • EDVMI : phlébite (50-65 %). Le caillot non apparent s’il a migré en totalité, s’il est confiné à des veines iliaques ou à l’extrémité VVC
  • Echo-doppler cardiaque : n’est pas indispensable. Elle montre, en cas d’EP sévère, un cœur pulmonaire aigu :
    • une dilatation des cavités droites
    • septum paradoxal
    • une HTAP
  • Echo-doppler veineux et écho-doppler cardiaque ne sont souvent réalisés que dans un deuxième temps, mais ils peuvent être réalisés d’emblée s’ils sont facilement disponibles

Pronostic

  • Décès rapide
  • Séquelles fonctionnelles (dyspnée d’effort, HTAP post-embolique)
  • Restitution ad integrum

Traitement de l’ Embolie pulmonaire

  • Le traitement anticoagulant est débuté dès la suspicion clinique d’EP et sa poursuite ne peut se concevoir sans avoir obtenu la confirmation du diagnostic par un test objectif, idéalement dans les 24 à 48 heures.
  • Hospitalisation en règle générale avec O2
  • Repos au lit, jambes surélevées,
  • Monitorage PA, SaO2, ECG

Héparine non fractionnée (hnf)

seul Traitement anticoagulant initial possible en cas d’insuffisance rénale sévère

400-500 U/Kg/J

TCA entre 2 et 3 fois le témoin

  • Le premier TCA 4 à 6 h après le début du traitement,
  • Répété 6 h après chaque changement de doses
  • Contrôlé par la suite au moins une fois par jour.

HBPM ou fondaparinux

L’incidence des thrombopénies héparino-induites est plus faible sous HBPM.

  • INNOHEP®  tinzaparine (175 UI.kg-1.j-1 x 1/j) a lAMM dans l’EP non grave ;
  • LOVENOX®  enoxaparine (100 UI.kg-1.j-1 x 2/j) a lAMM dans les TVP avec ou sans EP
  • ARIXTRA® fondararinux, à la dose de 5, 7,5 ou 10 mg (selon le poids) en une injection s/c par jour,

En pratique quelle molécule choisir ? Les HBPM ou le fondaparinux sont au moins aussi sûres et efficaces que l’HNF pour traiter une EP Dans la mesure où les HBPM et le fondaparinux sont plus simples à utiliser, il est recommandé d’utiliser ces molécules en première intention pour le traitement des EP non grave.

Thrombolyse

En pratique, en l’absence de contre-indication absolue, le traite­ment fibrinolytique systématique quand il existe un état de choc (PAS < 90 mmHg, signes de choc périphérique, marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de conscience).

Tableau des contre-indications de la fibrinolyse.
Absolues
Hémorragie active
Accident ischémique cérébral de moins de 2 mois
Hémorragie intracranienne
Relatives
Chirurgie majeure, accouchement, biopsie profonde, ponction d’un vaisseau non compressible datant de moins de 10 jours
Traumatisme datant de moins de 15 jours
Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique datant de moins d’un mois
Hypertension artérielle sévère (TAS > 180 mmHg, TAD > 120 mmHg)
Massage cardiaque prolongé
Thrombopénie < 100 000/mm3
Grossesse
Endocardite
Rétinopathie diabétique proliférative

En l’absence d’état de choc, l’utilité de la fibrinolyse n’est pas certain.

  • Inotrope dobutamine  en cas de collapsus
  • Enfin, chez les rares malades dont l’état de choc persiste malgré le traitement symptomatique et la fibrinolyse ou lorsque celle-ci est contre-indiquée, une embolectomie chirurgicale doit être envisagée

Filtre cave

  • la contre-indication absolue à un traitement anticoagulant curatif
  • la récidive de MTEV prouvée objectivement sous traitement anticoagulant bien conduit

Traitement de l’ embolie pulmonaire en cas de cancer évolutif

  • Le traitement par AVK semble moins efficace. Le taux de récidives thromboembolique est 3 fois plus élevé et les complications hémorragiques sont 2 fois plus fréquentes.
  • Les HBPM dans le traitement curatif de l’EP ou de la TVP chez les patients atteints de cancer et sont donc le traitement de référence. La durée doit être prolongée jusqu’à la rémission du cancer.

Traitement d’entretien par antivitamines k (AVK)

  • La surveillance biologique est indispensable et s’effectue sur l’INR qui doit être compris entre 2 et 3.
  • Il est recommandé d’introduire les AVK dès le premier jour du traitement anticoagulant par héparine.
  • L’héparinothérapie doit être poursuivi au minimum 5 jours et peut être interrompu lorsque le traitement par AVK, prescrit conjointement, est efficace c’est-à-dire quand l’INR > 2 pendant 2 jours consécutifs.

Les hémorragies sont les complications les plus fréquentes et les plus graves des AVK. Les dernières recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) ont proposé une évaluation du risque hémorragique sous AVK.

Facteurs de risque d’hémorragie
Age > 65
Antécédent d’hémorragie ou d’AVC Alcool
faible : aucun facteur de risque
Cancer actif Diabète
Insuffisance rénale ou hépatique
modéré : 1 facteur de risque
Chirurgie récente Anémie/thrombopénie Antiagrégant plaquettaire/INR labile Capacité fonctionnelle réduite Chutes fréquentesélevé : au moins 2 facteurs de risque
Estimation du risque absolu d’hémorragie majeure
Risquefaiblemodéréélevé
Sur les 3 premiers mois
Risque total1,60%3,20%12,80%
Après 3 mois de traitement
Risque total0,8 % par an1,6 % par an> 6,5 % par an

Durée du traitement anticoagulant

Une durée minimale de 3 mois

  • La durée minimale du traitement anticoagulant pour un premier épisode d’EP ou de TVP est donc de 3 mois
  • Que faire au-delà du 3ème mois

 

Risque annuel de récidive après arrêt de 3 mois de traitement
FacteursRisqueTraitement
MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire– Chirurgie
-Immobilisation prolongée > 3 jours
– Fracture des membres inférieurs dans les 3 mois
Faible (3 %)3 mois
MTEV avec facteur de risque persistant majeur– Cancer en cours de traitement
– Syndrome des anti- phospholipides
Élevé (9 %)> 6 mois prolongé tant que le facteur persiste
MTEV idiopathique– Absence de facteur déclenchant majeur
– Absence de facteur de risque persistant majeur
Élevé (9 %)> 6 mois

 

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