Etat de choc en pédiatrie

Épidémiologie :

Étiologies due l’état de choc en pédiatrie selon l’âge

• Nouveau-né (J0-J28)
  • Choc septique
  • Choc cardiogénique
• Nourrisson (1 mois-2 ans)
  • Déshydratation
  • Choc septique
• Enfants et adolescents (2 ans-7 ans ; 8 ans-18 ans)
  • Choc septique
  • Choc anaphylactique

Chez l’enfant, le choc septique reste une cause majeure de morbidité et de mortalité, même si cette dernière a nettement diminuée passant de 97% en 1966 à 9% au début des années
90.

Mortalité

• < 1 mois: 13%
• 1 mois – lan: 30%
• 1 an – 4 ans : 25%

Étiologie du choc septique

• Bactéries = 45%
  • Staph aureus: 10%
  • Méningo: 10%
  • Klebsielle: 3%
  • Pneumo: 2% 
• Sans étiologie = 45%
• Virus, Fongique : 10 %

Physiopathologie :

Sévérité clinique croissante

Principes thérapeutiques

Diagnostiquer et évaluer dans le même temps

Installation initiale du patient

• Patient entièrement déshabillé
• FC ; PA avec brassard adapté, au MS droit
• Sp02TC ; FR
• Oxygénothérapie nasale au MFIC
• Jambes surélevées après examen (CI: HTIC/Péritonite)
• Pose d’une poche à urines

Purpura fébrile, l’urgence absolue

Tout purpura fébrile n’est pas forcément nécrotique d’emblée… / … mais peut le devenir

Purpura fulminans

• Eléments > 3 mm
• Distribution diffuse
• Ecchymotique et nécrotique
• Vitropression (-)

INSTRUCTION N° DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque (IIM)

Date d’application : immédiate NOR : ETSP1102779C – Classement thématique : Protection sanitaire

Validée par le CNP le 17 décembre 2010 – Visa CNP 2010-291

Fiche 5 : Prise en charge d’un cas d’IIM en préhospitalier et à l’hôpital

1. Conduite à tenir en cas de suspicion clinique de purpura fulminans en préhospitalier

• Prise en charge immédiate avec appel systématique au SAMU-Centre 15.
• Reconnaissance et traitement de l’état de choc avec mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire.
• Mise en route en urgence d’une antibiothérapie appropriée aux IIM qui ne doit pas être retardée par la réalisation d’une hémoculture ou d’un prélèvement sanguin.

Tout malade présentant des signes infectieux avec à l’examen clinique, pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence d’un purpura ne s’effaçant pas à la vitro pression et comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d’un antibiotique, administrée si possible par voie intraveineuse (IV), à défaut par voie intramusculaire (IM), quel que soit l’état hémodynamique du patient.

L’important est d’administrer en urgence un antibiotique : de préférence ceftriaxone ou, en cas d’indisponibilité, céfotaxime ou à défaut amoxicilline.

Posologie de la première dose :

• Ceftriaxone : Adulte 1 g – Enfant 50 mg/kg sans dépasser 1 g
• Céfotaxime : Adulte 1 g – Enfant 50 mg/kg sans dépasser 1 g
• Amoxicilline : 1 g 50 mg/kg sans dépasser 1 g (dose adulte)

Evaluation initiale du patient

• Ventilation
• Hémodynamique
• Neurologique
• Abdominal
• Glycémie +/-  Ca²⁺  +/-  Hb

Piège diagnostique, reconnaitre l’état de choc

Absence d’hypotension artérielle

• Très fréquent dans choc de l’enfant
  • Autres signes hémodynamiques :
    • Tachycardie extrême
    • TRC très allongé
    • PA effondrée = gravité (+++)
• MAIS : Altération systématique de la conscience

Signes d’hypoperfusion de l’état de choc

A1

• Extrémités froides, pâles ou cyanosées
• TRC > 2 secondes (altération Sp02TC)
• Pouls distaux abolis
• Marbrures, teint gris
• Diminution de la PA différentielle

B

• Diurèse < 1 ou 0.5 ml/kg/h (P < ou > 30 kg)
• Fréq. respir. ↑ sans cause respiratoire
• Hypotonie
• Iléus (résidus), hémorragie digestive
• Troubles de vigilance, du comportement

C

• Lactate > 2 mmol/l
• Svc02 < 70% (KTC)

Particularités du choc toxinique

A2

• Extrémités chaudes
• TRC < 1 secondes
• Pouls distaux bondissants
• Erythrose diffuse
• Augmentation PA différentielle: diastolique < 1/2 systolique

Traitement

Ordre des priorités physiologiques

A Augmenter D02 :

1. Augmenter Ca02
2. Augmenter IC
   1. Optimiser la précharge
   2. Optimiser
      • Si défaillance cardiaque (+) : la contractilité
      • Si défaillance cardiaque (-) : les RAS

B Diminuer V02 inutile

Principes généraux

Tout se joue dès la première heure !

Diagnostiquer et évaluer

• Traiter : « Early goal-directed therapy » aussi !
• Ré-évaluer (+++)

II faut du monde : 3 à 4 personnes au mieux

Abord vasculaire

On fait ce que l’on connaît ! On garde en tète l’urgence

• Voie veineuse périphérique
• Cathlon fémoral
• Voie intra-osseuse 

Remplissage vasculaire “agressif”

Pierre angulaire du traitement du choc septique, le remplissage vasculaire doit être :

• Précoce, tout se joue dans la première heure.
• Rapide, l’utilisation de seringues pré-remplies de 40 à 60 ml, est plus rapide que le « Push-Pull »
• Suffisant., des volumes de solutés, de 20 ml/kg, administrés en 5 à 10 minutes son répétés autant que nécessaire jusqu’à 60 ml/kg. Utilisation de Cristalloïdes puis colloïdes si nécessaire. Leur efficacité est jugée sur des paramètres cliniques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, temps de recoloration, niveau de conscience et diurèse horaire).
• Aucune contre indication.