Fracture de l’extrémité distale du radius

Introduction

Définition

Une fracture de l’extrémité distale du radius est une fracture métaphyso-épiphysaires du radius distal. Elles sont variées et plus ou moins complexes, et plus ou moins associées à une atteinte de la styloïde ulnaire.

Épidémiologie

  • Ce sont les fractures les plus fréquentes du membre supérieur.
  • On les retrouve le plus souvent chez la femme de plus de 60 ans. Le sex-ratio est inversé chez les moins de 30 ans.
  • Chez le sujet âgé, par simple chute de sa hauteur (ostéoporose). Chez le sujet jeune après un traumatisme violent.

Rappels anatomiques et notions de radio anatomie

Articulation du poignet

Fonctionnellement unique, l’articulation du poignet permet l’orientation de la main dans l’espace. Anatomiquement, on distingue :

L’articulation radio-carpienne

Elle met en rapport :

  • en haut la surface articulaire distale du radius (la glène radiale) et le ligament triangulaire.
  • en ba,  les trois os de la première rangée des os du carpe qui constitue le condyle carpien. Le scaphoïde et lunatum (semi-lunaire) s’articulant avec le radius, le triquetrum (pyramidal) s’articulant avec le ligament triangulaire.
  • Elle permet les mouvements de flexion-extension, d’inclinaison radiale et ulnaire du poignet, qui seront amplifiés par la médio-carpienne.
  • L’épiphyse radiale regarde en bas, en avant et en dedans ; ainsi la glène radiale regarde en avant de 10° et de 25° en dedans.

L’articulation radio-ulnaire distale

Elle met en rapport la cavité sigmoïde du radius et la tête ulnaire :

  • Avec l’articulation radio-ulnaire proximale, elle permet la prono-supination.
  • La face inférieure de la tête ulnaire est située un peu plus proximalement que la glène radiale (2mm). Ce « décalage » correspond à l’épaisseur du ligament triangulaire qui s’insère à la base de la styloïde ulnaire et qui est le principal responsable de la stabilité de cette articulation.

Notions de radio-anatomie

De face :

  • L’index radio-ulnaire distal est négatif et égal à – 2mm. Il correspond au « décalage » compté en mm entre 2 lignes horizontales, l’une passant par l’extrémité distale du radius, et l’autre par l’extrémité distale de l’ulna.
  • L’inclinaison frontale de la ligne bistyloïdienne est de 15° par rapport à l’horizontale.
  • L’inclinaison frontale épiphysaire radiale est de 25° en dedans de par rapport à l’horizontale.

De profil :

  • L’antéversion épiphysaire est sagittale de 10° vers l’avant par rapport à l’horizontale.
  • Le lunatum se projette en regard de la glène radiale.

radio anatomie du poignet

Classification anatomopathologique en fonction de la position du poignet durant la chute.

Fracture par compression – extension à déplacement postérieur

  • De loin la plus fréquente : ≈ 85 %.
  • La femme ménopausée (60-70 ans) suite à une simple chute de sa hauteur sur la paume de la main.
  • Due à une chute sur la main en hyper-extension ; le mécanisme associe alors une compression axiale et une hyper-extension du poignet, dans la chute, vers l’avant.

Ce mécanisme entraîne :

  • Une fracture de l’’épiphyse radiale distale ≈ 2 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien avec un déplacement selon 3 composantes :
    • Bascule postérieure qui oriente la glène radiale en bas et en arrière.
    • Ascension par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal.
    • Tassement latéral ± translation en dehors se traduisant par l’horizontalisation de la ligne bistyloïdienne.
    • ± associée à des degrés divers à :
      • Une fracture de la tête ulnaire.
      • Un refend articulaire au niveau de la glène radiale dans le plan frontal et/ou sagittalB.
      • Une lésion du ligament triangulaire pouvant aller jusqu’à une luxation radio-ulnaire distale.

Selon le trait de fracture, on distingue :

  • Les fractures extra-articulaires ou sus-articulaires :
    • Fracture de Pouteau-Colles : fracture de l’épiphyse radiale distale à bascule postérieure sans refend articulaire ni lésion associée.
    • Fracture de Gérard Marchand : fracture de l’épiphyse radiale distale à bascule postérieure sans refend articulaire mais avec fracture de la styloïde ulnaire.
  • Les fractures articulaires qui sont soit :
    • Simples :
      • Une fracture cunéenne externe.
      • Une fracture marginale postérieure de Rhea-Barton.
    • Complexes :
      • des fractures sus-articulaires avec traits de refend frontal (fracture en T sagittal), sagittal (fracture en T frontal) ou les deux (fracture en croix à refend cruciforme)
        · des fractures comminutives.

Fracture de Pouteau-Colles

Fracture de Gérard Marchand

Fracture cunéenne externe

Fracture marginale postérieure

Fracture avec refend articulaire

Fracture par compression – flexion à déplacement antérieur

  • Elle est plus rare : ≈ 10%.
  • Due à une chute :
    • Soit sur le dos de la main (rare) avec une compression axiale et une hyperflexion du poignet.
    • Soit en extension modérée du poignet (<90°). Sans déplacement du corps parallèle au sol vers l’avant, comme cela est le cas dans les fractures en compression-extension : chute en arrière par exemple, alors le carpe rencontre la partie antérieure de la glène radiale qui bascule en avant.

Fracture par compression

Ce mécanisme entraîne une fracture de l’épiphyse radiale distale avec un déplacement selon 3 composantes :

  • Bascule antérieure qui oriente la glène radiale en bas et en avant qui exagère l’antéversion normale de la glène radiale.
  • Ascension par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal.
  • Tassement antéro-latéral ± translation en dehors se traduisant par l’horizontalisation de la ligne bistyloïdienne.

Selon le trait de fracture, on distingue :

  • Les fractures extra-articulaires ou sus-articulaires qui correspondent à la fracture de Goyrand-Smith.
  • Les fractures articulaires :
    • Fracture marginale antérieure (fracture de Leteneur).
    • Fractures comminutives.

Dans tous les cas,ce sont des fractures instables, qui nécessiteront un traitement chirurgical.

Fracture de Goyrand Smith Fracture marginale antérieure

Fracture éclatement

  • Ces sont des fractures qui touchent plutôt les sujets jeunes : 25-35 ans.
  • Elles sont dues à des traumatismes beaucoup plus violents (agression, chute d’un lieu élevé, contexte de polytraumatisme…). Prédominance axiale entraînant une impaction du carpe dans la glène radiale, avec fracture articulaire par éclatement du massif métaphyso-épiphysaire.
  • Ces traumatismes entrainent :
    • Pas de déplacement important dans le plan sagittal (antéro-postérieur).
    • Ascension avec comminution majeure des différents fragments et élargissement de la métaphyse.

Classification anatomopathologique des lésions : Classification de Castaing

Déplacement postérieur

Fractures sus-articulaires (2/3)

  • Fracture de Pouteau-Colles (type de description).
  • Fracture de Gérard Marchant.

Fractures articulaires (1/3)

  • Simple: fracture cunéenne externe.
  • Complexe: fractures sus-articulaires à refends articulaires (fracture en T frontal ou sagittal, refend cruciforme associant 2 refends…), fractures comminutives.

Fractures à déplacement antérieur

  • Sus-articulaires : fractures de Goyrand-Smith.
  • Articulaires : fracture-luxation marginale antérieure (fracture de Leteneur).
  • Comminutives.

Fracture de Pouteau-Colles

Interrogatoire

Notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur indirect. Par chute sur la paume de la main et impaction du poignet.

  • Bilan préopératoire : heure de l’accident, horaire du dernier repas, âge, antécédents médico-chirurgicaux, traitement habituel (traitement anticoagulant +).
  • Autres : profession, main dominante, habitus (loisirs)…
  • Signes fonctionnels :
    • douleurs vives, maximales à la face postéro-latérale.
    • impotence fonctionnelle totale.
    • craquements audibles lors du traumatisme.

Examen physique : bilatéral / comparatif / douceur

Inspection : poignet tuméfié soutenu par la main controlatérale = « aspect des traumatisés du membre supérieur ».

De face :

  • Aspect de main botte radiale par translation latérale de la main en baïonnette latérale.
  • L’axe de la main (représenté par le 3ème métacarpien) n’est plus dans le prolongement de l’avant-bras. Il y a une inclinaison radiale.
  • Saillie de la styloïde ulnaire au bord médial du poignet.

De profil :

  • Aspect en dos de fourchette lié à la bascule postérieure du fragment épiphysaire radial. L’ecchymose est le plus souvent tardive, mais un oedème peut survenir rapidement (attention aux bagues…).

Déformations dans la fracture de Pouteau Colles

Palpation

  • On recherche une zone douloureuse au bord latéral du poignet à la palpation de la styloïde radiale au-dessus de la tabatière anatomique.
  • La styloïde radiale est ascensionnée avec horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (signe de Laugier).
  • Petite mobilité passive du poignet qui signe le caractère extra-articulaire et engrainé de la fracture.

Recherche de complications immédiates et bilan des lésions associées (fractures complexes du sujet jeune ++)

Elles sont rares et sont plutôt le fait de fracture à grand déplacement et/ou à forte énergie. On distingue alors les complications locales et générales :

  • Locales :
    • cutanées : contusion, ecchymose, ouverture en regard de la tête ulnaire de dedans en dehors (stade I de Cauchoix).
    • vasculaires : plaie artérielle radiale exceptionnelle. Palpation systématique des pouls périphériques, pouls capillaire et temps de recoloration (normal < 3 secondes)
    • nerveuses : 
      • compression du nerf médian dans le canal carpien par l’hématome fracturaire ou pour les fragments dans les fractures à grand déplacement entrainement un syndrome du canal carpien aigu.
      • contusion du nerf ulnaire beaucoup plus rare mais implique une réduction ± exploration en urgence : médico-légal.
    • tendineuses : incarcération dans le foyer de fracture du tendon du long extenseur du pouce (perte de l’extension active du pouce à rechercher systématiquement).
    • osseuses : fracture du col de l’ulna, lésions des os de la 1ère rangée du carpe (fracture du scaphoïde, luxation du semi-lunaire), entorse ou subluxation radio-ulnaire distale.
  • Générales : Prise en charge immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un polytraumatisé.

Diagnostic radiologique

Technique

En première intention : radiographies standards avec clichés du poignet : face et profil stricts, ¾ si besoin pour apprécier les refends articulaires.

L’analyse du cliché porte sur 4 éléments :

  • Epiphyse radiale :
    • Trait de fracture : ·
      • nombre de fragments (fracture simple, complexe ou comminutive.
      • appréciation de la comminution postérieure.
    • Déplacement :
      • Bascule sagittale sur le cliché de profil : 3 éléments pour repérer la face antérieure (le pouce, la concavité antérieure des métacarpiens et le pisiforme qui se projette en avant du carpe).
      • Bascule frontale sur le cliché de face.
    • Extrémité distale de l’ulna :
      • Fracture de la styloïde ulnaire : très fréquent due à l’arrachement de l’insertion du ligament triangulaire, fracture de Gérard Marchant).
      • Fracture du col de l’ulna ou de la tête ulnaire.
    • Articulation radio-ulnaire distale :
      • Index radio-ulnaire distal normal : négatif (radius plus long que l’ulna) et égal à 2 mm.
        • Diastasis radio-ulnaire : normalement absent.
    • Bilan des lésions associées : fracture du scaphoïde, entorse scapho-lunaire, luxation du semi-lunaire…

En deuxième intention : tomodensitométrie du poignet.

  • fractures articulaires, fractures complexes+++.
  • elle permet :
    • étude du trait de fracture, des déplacements.
    • appréciation des rapports articulaires+++.
    • bilan des lésions associées (lésion ligamentaire…).

Fracture comminutive de l'extrémité distale du radius

Remarque : Une radiographie du thorax pourra être réalisée dans le cadre du bilan préopératoire si nécessaire (voir RMO).

Résultats : Fracture de Pouteau-Colles

Trait de fracture :

  • de face : simple, transversal, sus-articulaire, métaphysaire à ≈ 2 cm au-dessus de l’interligne articulaire radio-carpien.
  • de profil : linéaire oblique en bas et en avant avec rupture de la corticale antérieure, et comminution corticale postérieure
  • absence de trait de refend articulaire.

Déplacement :

  • de face :
    • bascule avec tassement latéral de l’épiphyse radiale (Normale : 25°).
    • horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (Normale : 15°).
    • index radio-ulnaire distal nul ou positif (Normale : -2mm).
    • translation latérale de l’épiphyse radiale.
    • signe négatif : l’ulna est normal.
  • de profil :
    • bascule sagittale postérieure de l’épiphyse radiale qui perd son antéversion avec une surface articulaire qui regarde en bas et en arrière.
    • engrènement postérieur et surtout postéro-latéral (pénétration de la diaphyse dans l’épiphyse).

Autres formes cliniques

Fracture de Gérard Marchant

  • Très fréquente.
  • Associe à la précédente une fracture-arrachement de la styloïde ulnaire (2/3 des cas). Elle est due au déplacement en dehors de l’épiphyse radiale unie à la styloïde ulnaire par le ligament triangulaire.
  • sans conséquence fonctionnelle ultérieure, en l’absence de diastasis radioulnaire distal résiduel après réduction.

Fracture plus rare du col de l’ulna

dans les déplacements importants de l’épiphyse radiale.

Fractures articulaires

Fractures articulaires simples

Fracture cunéenne latérale

  • Due à un mécanisme par cisaillement  fracture-séparation non engrenée.
  • Trait de fracture unique, simple, oblique, de face, en haut et détachant tout ou partie de la styloïde radiale, avec un déplacement plus ou moins important.
  • Importance de rechercher une lésion du ligament scapho-lunaire associée (entorse scapho-lunaire).

Fracture marginale postérieure de Rhea Barto.

Fractures sus-articulaires à refend articulaire

Clinique : Idem à la fracture de Pouteau-Colles mais il existe une hémarthrose à l’origine d’une tuméfaction de la région de l’interligne radio-carpien et des douleurs à la mobilisation.

Bilan radiologique souvent complété par une TDM du poignet +++

  • Trait de fracture sus-articulaire d’où partent des traits de refends articulaires, parfois simples et non déplacés dans l’épiphyse parfois déplacés.
  • Déformation de l’épiphyse.
  • On peut observer : une fracture en « T frontal »,, une fracture en « T sagittal », une fracture « en croix » ou une fracture comminutive complexe.
  • Risque de déplacement secondaire et de cal vicieux car fractures très instables après réduction.
  • Il s’agit de fractures articulaires pouvant laisser un décalage au niveau des fragments avec une incongruence articulaire après consolidation à l’origine de douleurs à moyen terme et d’arthrose post-traumatique à long terme.

Fractures par compression-flexion à déplacement antérieur

Fracture sus-articulaire = Fracture de Goyrand-Smith

Clinique

Déformation du poignet en ventre de fourchette (inverse de la fracture de Pouteau Colles).

Radiographie

Face : aspect voisin des fractures à déplacement postérieur :

  • Ascension de la styloïde radiale.
  • Horizontalisation de la glène.
  • Tassement antérolatéral.

Profil :

  • Bascule antérieure de l’épiphyse qui augmente l’antéversion normale de la glène.
  • Trait oblique en haut et en avant.
  • Comminution antérieure.
  • Absence d’engrènement (= facteur d’instabilité).

Fractures articulaires = fractures marginales antérieures

Fracture marginale antérieure simple (type I)

Avec trait de fracture oblique en haut et en avant, entraînant un fragment osseux plus ou moins important, détachant la marge antérieure du radius, entier ou refendu, détaché et ascensionné en haut et en avant avec les os du carpe jusqu’à la fracture-luxation marginale antérieure.

Fracture marginale antérieure complexe (type II)

Avec fracture marginale antérieure + fracture de la partie postérieure de l’épiphyse radiale. Entraînant une fracture séparation métaphyso-épiphysaire.

Dans tous les cas :

  • Déplacement en haut et en avant du fragment marginal antérieur.
  • Avec luxation en avant, hors de la glène du condyle carpien.
  • Fractures très instables.

Lésions associées

ostéo-ligamentaires

  • Lésions de l’articulation radio-ulnaire distale.
    • Fréquentes et d’autant plus graves que déplacement important.
      • diastasis radio-ulnaire distal.
      • inversion de l’index radio-ulnaire.
    • Lésions de l’ulna :
      • La styloïde ulnaire (+++ 50%).
      • La base de la styloïde ulnaire.
      • La tête ou du col de l’ulna (rares).
  • Fracture du scaphoïde.
  • Ecrasement du semi-lunaire.
  • Entorse du poignet avec diastasis scapho-lunaire.
  • Lésions étagées du membre supérieur.

Autres lésions

  • Ouverture cutanée (bord ulnaire du poignet).
  • Lésion vasculo-nerveuse (nerf médian).
  • Lésion tendineuse (tendon du long extenseur du pouce).

Evolution

Favorable

Délai de consolidation : 6 semaines (45 jours) avec pseudarthrose rarissime.

Récupération fonctionnelle dépend +++ de la qualité du traitement initial.

Les facteurs de mauvais pronostic sont :

  • Locaux :
    • Comminution importante (risque de déplacement secondaire).
    • Nombre de fragments élevé (difficultés d’ostéosynthèse).
    • Trait de fracture articulaire (risque d’arthrose secondaire).
    • Association avec :
      • luxation radio-ulnaire distale (perte de de la prono-supination).
      • ouverture cutanée (retard de consolidation).
    • Généraux :
      • Age élevé.
      • Patient polytraumatisé.

Les complications

Les complications immédiates ou en cours de traitement en urgences

Lésions associées :

  • Cutanées : rares, +++ en cas de fracture très déplacée, ouverture de dedans en dehors sur le bord ulnaire du poignet (face antérieure de l’ulna).
  • Osseuses : fractures associées.
  • Nerveuses : nerf médian avec syndrome de canal carpien aigu, qui disparaît en général après réduction en urgence.

Décompensation de co-morbidités, plutôt chez les sujets âgés.

Complications liées à l’anesthésie générale ou locale (bloc axillaire).

Complications peropératoires : section de la branche sensitive du nerf radial…

Les complications secondaires (au cours de l’immobilisation)

Déplacement secondaire sous plâtre :

  • Observé jusqu’à la 3ème semaine (formation de cal fibreux) nécessité d’un contrôle radiographique précoce.
  • Lié à la perte de substance osseuse post-réductionnelle (tassement osseux postérieur).
  • Plus rarement observé après ostéosynthèse mais possible à cause de la comminution.
  • Parfois annoncé par des douleurs sous plâtre et/ou un oedème.
  • L’oedème après sa fonte peut favoriser le déplacement secondaire.
  • Le déplacement qui reproduit tout ou partie de la déformation initiale avec risque de cal vicieux.

Enraidissement des doigts :

  • Surtout au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes.
  • Lié à :
    • l’oedème post-traumatique.
    • aux troubles vasomoteurs associés.
    • et +++ en cas de mauvaise confection du plâtre.
  • surélévation du membre les premiers jours pour lutter contre l’oedème.
  • fendre le plâtre dès qu’apparaissent les premiers signes de compression (sensation de striction et de douleur croissante).

Syndrome du canal carpien (rare)

Parfois précoce (lors de la confection du plâtre) ou au début de la rééducation. Il peut s’observer après tout type de fracture, même sans déplacement. Il est lié à l’oedème post-traumatique (stase veineuse et oedème des gaines synoviales). Ce qui entraîne une augmentation de volume des éléments traversant le canal carpien (défilé ostéo-membraneux inextensible) et une compression du nerf médian.

Les complications tardives

Cals vicieux :
  • Ils reproduisent la déformation initiale de la fracture (défaut de réduction ou déplacement secondaire).
  • Sus-articulaires ou articulaires, ils retentissent sur les articulations radiocarpienne et radio-ulnaire distale.
  • Selon leur importance, ils peuvent être source de :
    • mobilité douloureuse du poignet avec diminution des amplitudes articulaires (prono-supination +++).
    • diminution de la force de préhension de la main.
    • troubles esthétiques avec déformation de l’axe du poignet et saillie de la tête ulnaire.
    • développement d’une arthrose secondaire post-traumatique radioulnaire distale et radio-carpienne.
Troubles de la radio-ulnaire distale, assez fréquents :
  • Atteinte de la surface articulaire dans les fractures atteignant la fossette sigmoïde.
  • Incongruence radio-ulnaire dans les cals vicieux.
  • Instabilité radio-ulnaire (fracture de la base de la ligne styloïde ou luxation radio-ulnaire vraie).
Syndrome douloureux régional complexe (ex algodystrophie ou Syndrome de Sudek) :
  • Imprévisible +++ et fréquent (20% au poignet), survenant quel que soit le traitement.
  • Favorisé par un terrain anxieux, l’immobilisation en position forcée non physiologique.
  • Clinique : QS
    • raideurs hyperalgiques accompagnées de troubles trophiques (hypersudation, cyanose, atrophie musculaire.
    • Forme mineure le plus souvent, résolutive en quelques mois.
  • Imagerie :
    • Radio standard : ostéoporose diffuse à la radiographie avec une déminéralisation régionale dont l’aspect pommelé est caractéristique.
    • Scintigraphie : hyperfixation péri-articulaire diffuse.
  • Son apparition contre-indique toute reprise chirurgicale.
  • Le traitement est long, complexe et difficile. Les troubles ne sont pas toujours réversibles et peuvent laisser dans les cas graves, en particulier au niveau de la main, des séquelles anatomiques et fonctionnelles définitives. Importance de la prévention :
    • immobilisation plâtrée de qualité : en position neutre du poignet, liberté des articulations métacarpo-phalangiennes.
    • rééducation précoce des doigts.
    • prescription d’une association antalgiques-tranquillisants en début de rééducation.
Complications nerveuses :
  • Névrome irritatif du nerf radial (branche sensitive antérieure) : complication iatrogène secondaire à la dissection des rameaux de la branche sensitive du nerf radial lors de l’embrochage ou de l’ablation des ces mêmes broches (douleurs souvent tenaces+++).
  • Compression du nerf médian au canal carpien  syndrome du canal carpien.
  • Compression du nerf ulnaire au canal de Guyon (rare).
Complications tendineuses : rupture du tendon du long extenseur du pouce
  • Iatrogène : par usure tendineuse au contact d’une broche.
  • Soit par usure au contact du cal osseux.
  • Soit par nécrose ischémique du tendon du LEP dans sa gaine en ulnaire par rapport au tubercule de Lister.
Complications liées au traitement :
  • Migration des broches.
  • Démontage des broches ou de la plaque par manque de solidité ou de tenue du matériel (problème de la qualité osseuse).
  • Infection du site opératoire.

Traitement

Généralités

  • Traitement différent selon type et nature de la fracture. 
  • La réduction doit être la plus anatomique possible, problème du maintien de la réduction (risque de déplacement secondaire). 
  • Ablation des bagues et alliance en regard de la main lésée pour éviter toute ischémie d’aval.
  • Le traitement antalgique doit être optimal et commence toujours par :
    • Une immobilisation de qualité.
    • Glace.
    • Antalgiques IV ou per os (avec un peu d’eau).
  • Surveillance systématique stricte.
  • Rééducation à l’ablation de la contention (sauf enfant).

Les moyens thérapeutiques

Le traitement orthopédique : 2 temps

Réduction manuelle d’une fracture à déplacement postérieur.

  • En urgence.
  • Au bloc opératoire.
  • Sous anesthésie générale ou locorégionale.
  • Par manoeuvres externes :
    • main du membre blessé empaumée par la main opposée du chirurgien.
    • de l’autre, il saisit l’avant-bras, le pouce sur la face dorsale de l’épiphyse.
    • traction dans l’axe du membre (désengrènement du foyer de fracture).
    • puis, pression dorsale de l’épiphyse et flexion palmaire (correction de la bascule postérieure).
    • Enfin, inclinaison ulnaire (correction de l’inclinaison radiale).
  • Sous contrôle scopique à l’amplificateur de brillance, vérifie la réduction du foyer de fracture :
    • Face :
      • Rétablissement de la ligne bi-styloïdienne avec inclinaison frontale moyenne de 25°.
      • Restitution de l’index radio-ulnaire distal négatif à -2 mm.
      • Restauration de la congruence de l’articulation radio-carpienne.
    • Profil :
      • Orientation en bas et en avant de la glène radiale avec inclinaison sagittale de 10°.
      • Franchissement de la corticale antérieure du fragment proximal par la corticale antérieur du fragment distal.
      • la corticale antérieure doit être « accrochée ».

Immobilisation

  • Attelle plâtrée brachio-antébrachio-palmaire pendant 3 semaines suivie d’une manchette plâtrée pendant 3 semaines.
  • En position de fonction : coude à 90°, poignet en position neutre ou en légère flexion palmaire, articulations métacarpo-phalangiennes libres, 1ère colonne du pouce libre (depuis la trapézo-métacarpienne).

Le traitement chirurgical

Ostéosynthèse par embrochage percutané
  • Réduction au bloc opératoire sous anesthésie (AG ou ALR) en urgence
  • Contention du foyer de fracture par embrochage percutané :
    • Brochage styloïdien selon Castaing.
    • intra-focal selon la technique de Kapandji : embrochage par 3 broches dans le foyer de fracture, de façon à prendre appui sur la tranche osseuse elle-même et d’autre part sur la corticale opposée. Elles agissent immédiatement comme des butées limitant le déplacement.
  • Selon les écoles, la stabilité et la qualité osseuse : pas d’immobilisation ou attelle amovible antalgique de poignet pendant quelques jours ou plâtre en manchette ou BABP.
  • Les broches sont retirées sous anesthésie locale ou loco-régionale au bout de 6 semaines.

Ostéosynthèse par embrochage percutané

Ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure
  • Traitement chirurgical au bloc opératoire sous anesthésie (AG ou ALR) en urgence.
  • Voie d’abord antérieure de type Henry.
  • Plaque vissée ou plaque « console » après réduction du foyer de fracture et contrôle scopique.
  • Immobilisation par attelle amovible.
  • L’ablation de la plaque n’est pas systématique (dépend du patient, âge, profession…).

Ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure

Ostéosynthèse indirecte par fixateur externe
  • Réduction de la fracture par traction dans l’axe qui permet la mise sous tension des éléments capsulo-ligamentaires. On parle de ligamentotaxis
  • La réduction est maintenue par un fixateur externe métacarpo-radial (± broches ± plaque) grâce à des fiches qui sont vissées dans le 2ème métacarpien et le radius.
  • Avantages : poursuite des soins cutanés dans les fractures ouvertes, ré-axation du poignet.
  • Le fixateur est retiré au bout de 4 à 6 semaines et éventuellement relayé par un plâtre.

Ostéosynthèse indirecte par fixateur externe

Les mesures associées

Rééducation
  • Débutée le 1er jour par le patient seul : mobilisation active des doigts, main surélevée, quotidienne, pendant toute la durée de l’immobilisation.
  • Poursuivie par le kinésithérapeute à l’ablation du plâtre : rééducation active de récupération des amplitudes articulaires et d’entretien de la force musculaire.
Surveillance
  • clinique d’un malade sous plâtre et radiologique : J2, J8, J15, J21, J45.

Les indications et arbre de décision thérapeutique

  • Association traumatisme du poignet avec déformation implique la réalisation en urgence de radiographies du poignet de face, de profil et ± de 3/4.
  • Toujours s’assurer de l’absence de complication immédiate : cutanée, vasculaire et nerveuse.
  • Les radiographies permettent de classer la fracture pour proposer un traitement en fonction :
    • du déplacement :
      • non déplacée / déplacée.
      • bascule postérieure / bascule antérieure / fracture comminutive.
    • de la stabilité ou de l’instabilité. Les critères d’instabilité sont :
      • bascule sagittale > 20°.
      • raccourcissement > 5 mm.
      • horizontalisation de l’épiphyse radiale > 15°.
      • fracture associée de la tête ou du col de l’ulna.
Recapitulatif pour bascule posterieure, bascule anterieure, fracture comminutive
Fracture non deplacéeFracture déplacée
 Bascule posterieureBascule anterieureFracture comminutive
Pouteau-Colles, Gerard Marchand ou articulairesGoyrand Smith Fractures marginalesFractures supra-articulaires ou articulaires
Peu deplaceeDeplacement importantToujours instablesToujours instables
Reduction sous AG ou ALR
StableInstable
Traitement orthopediqueTtt chirurgical : embrochagePlaqueOsteosynthese : plaque, fixateur, broches…

Fiche thérapeutique

Mise en conditions

  • Hospitalisation d’urgence dans un service de chirurgie orthopédique.
  • Patient gardé à jeun, voie veineuse périphérique.
  • Bilan préopératoire (radiographie du thorax, ECG), consultation anesthésie, bloc prévenu.
  • Retrait des bijoux.

Traitement symptomatique

  • Immobilisation temporaire du foyer de fracture par une attelle.
  • poignet surélevé.
  • glaçage.
  • Antalgiques : paracétamol 1 gr IVD.
  • Anti-inflammatoire non stéroïdien (en l’absence de contre-indication) : Kétoprofène 100 mg IVD.

Traitement étiologique : traitement chirurgical

  • en urgence
  • au bloc opératoire
    • sous anesthésie générale ou loco-régionale
    • sous contrôle scopique
    • si bascule postérieure :
      • réduction manuelle de la fracture, par manoeuvres externes, selon la méthode habituelle (traction axiale, flexion palmaire, inclinaison ulnaire).
      • Contention du foyer de fracture par embrochage percutané, selon la technique de Kapandji.
    • Si bascule postérieure : plaque (vissée ou console)

Traitement préventif

  • Education du patient / surveillance sous plâtre
  • Rééducation
    • débutée dès le 1er jour, par le patient seul : mobilisation active des doigts, main surélevée, quotidienne,
    • poursuivie par le kinésithérapeute : rééducation active de récupération des amplitudes articulaires. Entretien de la force musculaire de tout le membre supérieur.
  • Mesures associées
    • Durée d’hospitalisation 48 heures.
    • Radiographies de contrôle post-opératoires.
    • Traitement antalgique post-opératoire.
    • Arrêt de travail si nécessaire d’une durée de 6-8 semaines.
    • Rédaction du certificat médical initial descriptif.
    • Ablation des broches à la 6ème semaine.

Surveillance :

  • Clinique : douleurs, coloration des extrémités, chaleur des téguments, oedèmes.
  • Radiologique : poignet face /profil stricts à J8, J15, J21, J45.

Réf :

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