Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Introduction

Les fractures du col du fémur sont fréquentes chez les personnes âgées fragilisées par de l’ostéoporose. Très souvent, cette fracture survient au cours d’une chute. Parfois même la fracture est spontanée sur un os ostéoporotique.
Quand elle touche un patient jeune, il s’agit souvent d’un traumatisme à haute énergie.

1,6 million/an; 80 000 en France

Mortalité :

  • Intra-hospitalière: 2 à 14 %
  • à 6 mois: 12-23%
  • liées aux comorbidités

Clinique

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur se manifestent par des douleurs importantes de la hanche au niveau de l’aine. L’impotence fonctionnelle est majeure rendant impossible la marche. Le membre inférieur touché est généralement raccourci et en rotation externe.
Parfois, la douleur est moins importante avec une impotence fonctionnelle limitée en cas de fracture non déplacée.

Prise en charge

La douleur

L’équipe médicale des urgences prend en charge le patient dès son arrivée. Aussi le premier impératif est de gérer la douleur du patient avant d’entreprendre une imagerie.

  • Bloc ilio-Fascial 
  • Intérêt de la traction???

Imagerie

Les radiographies du bassin et de la hanche permettent de confirmer le diagnostic. Dans certains cas, le trait de fracture n’est pas visible mais la douleur est fortement évocatrice. Il faut alors recourir à un scanner de la hanche.

Les différentes fractures

Les fractures du col fémoral

Ces fractures intéressent la partie intérieure de l’articulation, donc le col fémoral qui supporte la tête du fémur. Aussi il existe une classification de Garden pour classer les différentes fractures

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur
Classification de Garden

L’intervention chirurgicale est nécessaire en cas de fracture du col fémoral ou de l’extrémité supérieure du fémur afin de soulager le patient des douleurs souvent importantes. Le choix de la technique chirurgicale est donc déterminé en fonction du type de fracture.

Les fractures du massif trochantérien

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur

cervico-trochantérienne
per-trochantérienne
sous trochantérienne
trochantéro-diaphysaire

Traitement chirurgical

  • La fracture Garden I : fracture engrainée 
  • La fracture Garden II : fracture non déplacée
    • Les fractures Garden I et II sont ostéosynthésées par une méthode percutanée par 2 vis dans le col fémoral.
  • La fracture Garden III et IV : fracture du col fémoral très déplacée
    • Les fractures Garden III et IV justifient la mise en place préférentiellement d’une prothèse intermédiaire de hanche.
  • Les fractures du massif trochantérien
    • Chacune de ces fractures peut bénéficier d’une ostéosynthèse par différentes méthodes :
      • Clou trochantéro-diaphysaire (clou Gamma) : court ou long
      • Vis-Plaque DHS

Les différentes techniques chirurgicales

ostéosynthèse par vissage du col

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur
ostéosynthèse par vissage du col par 2 ou 3 vis

L’intervention se déroule sous contrôle radioscopique grâce à un amplificateur de brillance sur une table orthopédique . Sa mise en place par une technique mini-invasive 2 à 3 vis dans le col et la tête fémorale.

La prothèse intermédiaire de hanche

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur
La prothèse intermédiaire de hanche

C’est ainsi la technique la plus fréquemment utilisée dans le cadre de fracture du col très déplacée.

  • L’articulation de la hanche n’étant pas arthrosique, alors seule la partie fémorale est remplacée par la prothèse.
  • En cas d’arthrose ancienne lors de la fracture du col du fémur, il va ainsi falloir opter pour une prothèse totale de hanche.

Ostéosynthèse par vis plaque DHS

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur

Ostéosynthèse par vis plaque DHS

Le patient est installé sur une table orthopédique afin de manipuler la fracture en traction et en rotation pour obtenir la meilleure réduction avant de procéder à l’ostéosynthèse.
Le matériel se compose d’une vis céphalique, d’une plaque et de vis pour fixer la plaque

Ostéosynthèse par clou trochantérien ou clou gamma

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur
Ostéosynthèse par clou trochantérien ou clou gamma

Le matériel se compose donc de plusieurs pièces : le clou fémoral, la vis cervicale, la vis anti-rotation et la vis de verrouillage distale.


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