Imagerie du polytraumatisme

Imagerie du polytraumatisme

18 août 2019 Non Par Médecine d'urgence

Introduction

Imagerie du polytraumatisme et fonction des critères de gravité

Définition

Le blessé grave est atteint de plusieurs lésions, dont au moins une met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme.

Epidémiologie

  • 50% de décès sur les lieux de l’accident
  • 30% de décès dans les 12H qui suivent l’accident, d’où la place de l’imagerie +++
  • Première cause de décès chez les moins de 40 ans

Evaluation de la gravité d’un traumatisme grave

Critères de Vitelle 2002

Variables Physiologiques
     Score de Glasgow < 13.
     Pression artérielle systolique < 90 mmHg.
     Saturation en O2 < 90%.
Éléments de cinétique
     Éjection d’un véhicule.
     Autre passager décédé dans le même véhicule.
     Chute > 6 mètres.
     Victime projetée ou écrasée.
     Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité).
     Blast.
Lésions anatomiques
     Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse.
     Volet thoracique.
     Brûlure sévère, inhalation de fumées associée.
     Fracas du bassin.
     Suspicion d’atteinte médullaire.
     Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.
     Ischémie aiguë de membre.
Réanimation préhospitalière
     Ventilation assistée.
     Remplissage > 1000 ml de colloïdes.
     Catécholamines.
     Pantalon antichoc gonflé.
Terrain (à évaluer)
     Âge > 65 ans.
     Insuffisance cardiaque ou coronarienne.
     Insuffisance respiratoire.
     Grossesse (2e et 3e trimestres).
     Trouble de la crase sanguine.

Phase préhospitalière

Prise en charge

Reconnaitre et corriger les principales défaillances vitales

  • “Scoop and run”, rejoindre ua plus vite l’hôpital, aux USA
  • “Stay and Play”, traiter sur place, en Europe

Niveaux de gravité

Niveau de gravité 1

  • Détresse hémodynamique :PAS < 80 mm Hg malgré remplissage
  • Atteinte neurologique : Glasgow < 8 et signes HTIC
  • Détresse respiratoire : Sat O2 < 90 %

Niveau de gravité 2

  • Etat précaire mais stabilisé par les gestes de réanimation (remplissage vasculaire, support aminergique, oxygénation)
  • Glasgow < 8 sans signes HTIC

Niveau de gravité 3

  • Stable sans aucune détresse

Phase hospitalière

Bilan d’imagerie

Niveau de gravité 1

bilan paraclinique réduit au minimum, diagnostiquer les lésions vitales, sans retarder la prise en charge

Imagerie du polytraumatisme , trois radiographies standards + Echo thoraco abdominale FAST

Rachis cervical de Profil couché

  • Parties molles prévertébrales (espace rétro-pharyngé)
  • Ligne spino lamaire
  • Ligne des épineuses
  • Mur vertébral postérieur
  • Parallélisme et recouvrement des articulaires postérieures
  • Espace odonto-atloïdien
  • Distance interépineuse
  • Rechercher une solution de continuité

Performance : 

    • Se 60%
    • VPN 85%
    • Spé 100%
    • VPP 100%

Une radio considérée comme normale n’exclue pas une lésion instable. Elle ne doit pas rassurer à tort le réanimateur !

Thorax de face couché

-Pneumothorax

  • Trop bonne visualisation des lignes médiastinales antérieures

  • Trop bonne visualisation des lignes médiastinales inférieures

  • Sulcus cardiophrénique profond

  • Pneumothorax sus diaphragmatique

-Hémothorax
-Pneumomédiastin
-Contusions du parenchyme pulmonaire
-Signes de lésion de l’aorte thoracique

  • Elargissement du médiastin supérieur > 8 cm
  • Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
  • Déviation de la trachée à D et abaissement de la bronche souche G
  • Epaississement des bandes para-trachéales
  • Epanchement pleural G et épaississement de la coiffe apicale G
Bassin de face couché

Plus le grade est élevé, plus le risque de lésion associée est important + Fractures du cotyle

Imagerie du polytraumatisme : classification fractures du bassin

Imagerie du polytraumatisme , Echo thoraco-abdominale : FAST

Appelée communément FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
A réaliser par un RADIOLOGUE, au lit du malade, avec sonde convexe « abdominale »
Elle doit répondre à des questions simples : Epanchement +++

  • Epanchement intra-péritonéal ?
  • Lésions des organes pleins ?
  • Epanchement pleural des bases ?
  • Epanchement péricardique (voie sous xiphoïdienne) ?

-Technique de réalisation

Imagerie du polytraumatisme : fast echo

-Hémoperitoine : gradation et performances

Imagerie du polytraumatisme : hémopéritoine

6 compartiments abdominaux

  • Espace périhépatique
  • Espace périsplénique
  • Loge de Morison
  • Gouttière pariéto-collique
  • Espace inframésocolique
  • Pelvis

 

  • 1 compartiment = 150-250 ml, Mineur
  • 2 compartiments = 200-500 ml, Modéré
  • >2 compartiments >500 ml, Majeur

-Lésion des organes pleins

-Etage thoracique : péricarde

-Etage thoracique : plèvre

FAST + implique une laparotomie en urgence
FAST – Radio du bassin : Fracture du bassin, embolisation ou fixation, si pas de fracture TDM corps entier

Niveau de gravité 2

Imagerie du polytraumatisme TDM corps entier (Body scanner)

  • Bilan quasi exhaustif
  • Performances >>> couple radio-écho
  • Durée d’examen courte
  • Matériel de réanimation disponible sur place
  • Intérêt des reformatages et des traitements d’image
Topogramme
  • Face et profil, FOV maximal
  • en fonction de la suspicion clinique :
    • Du vertex jusqu’aux trochanters
    • Du vertex jusqu’aux talons
Comment

1) Hélice sans injection sur le crâne +/- la face (filtres os + parties molles)

2) Hélice après injection sur le rachis cervical, thorax, l’abdomen et le pelvis (filtre pulmonaire + médiastinal sur le thorax)

  • Séquence sans injection sur le thorax en cas de suspicion sur la radiographie de lésion aortique
  • Hélice temps tardif sur l’abdomen en cas de doute sur lésion vasculaire ou de l’arbre urinaire
  • Angioscanner en cas d’ischémie aiguë de membre…
  • +/- acquisition étendue aux membres
Installation et position

Les bras

  • En bas pendant le topogramme et le crâne…
  • … Idéalement remontés au dessus de la tête pour le TAP, mais attention si suspicion de fracture scapulaire ou rachidienne cervicale !
  • Plutôt croisés que le long du corps
Le crâne
  • Acquisition hélicoïdale
  • Sans d’injection de PdC iodé
  • Filtres « parties molles » et « os »

  • Une HSA, présente dans près de 100% des séries autopsiques
  • Contusions : hypodensités isolées sur un examen réalisé précocément
  • Pneumencéphalie : suspicion ++ de brèche ostéodurale
  • Les lésions de cisaillement
Le rachis cervical
  • Acquisition hélicoïdale
  • Après injection de PdC iodé : visualisation des vaisseaux cervicaux jusqu’au clivus
  • Filtres « parties molles » et « os »
  • Reconstructions multiplanaires ++
  • Mauvaise visualisation de la moelle et des espaces périmédullaires, artefacts liés aux bras et à la ceinture scapulaire
TAP : passage sans injection ?

POUR :

  • Déceler hématomes et hémopéritoine : hyperdensité spontanée
  • Visualiser le caillot sentinelle

CONTRE :

  • Majorité de lésion hypodenses sans IV dans les 8 premières heures post trauma
  • 1/3 hématomes isodenses avant et hypodenses après PdC IV
  • Très peu d’hématomes sont visibles en contraste spontané

AU TOTAL PAS DE PASSAGE SANS INJECTION :

  • Augmente le temps d’examen
  • Majore l’irradiation
  • Impact sur la survie < 0,5 % pour les traumas abdominaux
  • Acquisition uniquement après PdC IV : Se et Spé proches de 100 %
  • Faible intérêt
Paramètres d’injection

Concentration 300-350 mg/ml – Quantité 2 ml/kg

Biphasique

  • Gain de temps
  • Diminue l’irradiation
  • Pas de perte diagnostique : détermine origine artérielle ou veineuse de l’hémorragie
Squelette
  • Hélices focales sur les fractures articulaires complexes des membres ++
  • Lecture de l’ensemble des acquisitions en fenêtre osseuse, en commençant par le topogramme !
  • Lecture multiplanaire de chaque acquisition
  • Reconstructions (Sag et coro) du rachis cervical et des traumatismes ostéo-articulaires
  • Possibilité de rétro reconstruction (a posteriori) avec un FOV supérieur pour inclure les ceintures proximales afin d’affiner le bilan lésionnel osseux
Squelette et vaisseaux

Angioscanner en cas de luxation du genou :

  • En prolongeant l’hélice TAP
  • En réinjectant à haut débit avec hélice centrée sur le genou au temps artériel (détection de bolus sur les fémorales)
    vaisseaux
tardif urinaire
  • >5 min après IV de PdC
  • Inutile si le temps portal est normal
  • Place du cystoscanner pour le diagnostic de rupture vésicale (associée à 5-10 % des fractures pelviennes) ? Injection par la SU de 350 ml de PdC dilué à 30 %
Temps tardif vasculaire

Inutile si absence de contusion et/ou épanchement intra/rétropéritonéal au temps portal

Pour différencier un saignement actif : flaque de PdC s’étale, plus dense que l’aorte lésion artérielle contenue (FA ou MAV) : lavage et diminution de la taille de l’hyperdensité

Traitements de l’image

MIP : Intensité de projection maximale

VR : Rendu de volume

Irradiation

Non crucial dans le cadre d’une urgence vitale

Doit cependant être prise en compte : population jeune !

  • Modulation de dose automatique
  • Attention aux matériels métalliques et denses en dehors du champ d’acquisition !
  • Acquisition en 1 hélice plutôt qu’étage par étage : dose de 17%
  • Injection biphasique
Transmission de l’information
  • Graver les coupes fines sur CD +++
  • Transferts et reconstructions ultérieurs !
  • Planche d’images synthétique
  • Reconstructions : réseau + CD
  • CR immédiat, au moins par oral
  • Cr pré-établi et check-list ?
Signes de choc
  • Hyperrehaussement des surrénales
  • Hyperrehaussement intestinal
  • Hyporehaussement des surrénales
  • Collapsus VCI et A viscérales 
Erreurs et pièges

Erreur de perception

  • Par faible apparence, lésion de faible taille ou de faible contraste
  • Multiplicité des lésions, la détection d’une anomalie interfère avec la détection d’autres anomalies
  • Erreur de perception en dehors de la zone d’intérêt
Lésions thoraciques élémentaires

-Parenchyme pulmonaire

  • Contusions pulmonaires, opacités et plages en verre dépoli

  • Collapsus pulmonaire segmentaire ou lobaire
  • Lacérations pulmonaires, pneumatocèle et hématome

 

-Rupture de diaphragme

  • Gauche+++
  • périphérique
  • Risque d’insuffisance respiratoire et étranglement digestif

  • Hémothorax, pneumothorax avec signes d’accompagnement (emphysème sous-cutané)

Pneumothorax

-Paroi thoracique

  • Volet thoracique
  • Fracture des (3 premières) côtes
  • Fracture de clavicule
  • Fractures rachidiennes
  • Fracture sternale

Fracture du sternum

-Lésion de l’aorte

  • Décélération
  • Isthme > 90 %
  • Signes TDM :
    • faux anévrysme
    • Image linéaire claire endoluminale
    • Bords aortiques irréguliers
    • Hématome intramural ou périaortique ++

  • Rupture aortique

Rupture aortique

Embolisation en urgence

Alternative à la chirurgie pour le contrôle d’hémorragie maxillo-faciale, intra ou rétro-péritonéale…

Indications
  • Hémodynamique instable
  • Hémodynamique stable mais saignement actif
  • Echec du traitement conservateur
  • FA ou MAV
Principes

Les hémorragies viscérales = 1ère cause de décès lors des 4 premières heures.

L’embolisation temporaire à l’aide de matériel résorbable est le plus souvent suffisante pour générer la formation locale d’un thrombus.

l’embolisation ne doit pas causer de dommage tissulaire, ou le moins possible ce qui implique le  respect du lit d’aval

La cartographie lésionnelle par le scanner permet le planning pré intervention avec un gain de temps +++

Matériel

Définitif

  • Coils
  • Particules sphériques : Embosphere®
  • Histoacryl

Provisoire

  • Curaspon®
  • Gelitaspon®
Techniques

Organes de vascularisation terminale (reins, rate)

  • embolisation aussi proche que possible du site hémorragique : limiter la perte tissulaire
  • « une embolisation proximale chez un vivant est préférable à une embolisation hypersélective chez un mort »

Riche réseau anastomotique (fesse ou paroi abdominale)

  • occlure les artérioles de petit calibre tout en préservant les anastomoses distales
  • si segment distal accessible au cathétérisme  embolisation « en sandwich »

Lésions des artères de gros calibres (aorte,artère iliaque, artère sous-clavière), endoprothèses couvertes

Embolisation pelvienne
  • Patients hémodynamiquement stables ou dont le choc est contrôlé par la réanimation
  • Patients instables : absence d’alternative chirurgicale satisfaisante !

  • Les saignements médians prévésicaux ou pré sacrés orientent vers une origine veineuse
Cas particulier de la rate
  • Sa place reste encore discutée…
  • Le traitement conservateur (repos strict au lit et surveillance) est censé être la référence
  • l’adjonction d’une embolisation proximale des patients présentant des lésions grade > III permettrait de réduire le taux de splénectomie.

Niveau de gravité 3 – Imagerie du polytraumatisme

Radiographies standards

Echo abdo

ou bodyTDM

  • VOMIT (Victims Of Modern Imaging Technology)
  • Coût radique
  • Scanner « parapluie »
  • < 1 % de lésions thoraco-abdominales nécessitant une thérapeutique urgente
  • Sa normalité permet une sortie rapide du patient… *

Conclusion

  • Prise en charge pluridisciplinaire (dialogue +++)
  • Ne pas perdre de temps, sans confondre vitesse et précipitation
  • Le scanner corps entier est l’examen clef
  • Interprétation entre 4 yeux avec le senior
  • Regarder et reregarder l’examen
  • Analyse systématique point par point
  • Avoir en tête les anomalies les plus fréquentes…

Réf :

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