Insuffisance rénale aigue

Définition

L’ insuffisance rénale aigue (IRA), est l’altération en quelques  heures ou  jours de la fonction rénale (élévation de la créatininémie et de l’urée sanguine). Les conséquences sont l’urémie aiguë.

Diagnostic

  • Élévation brutale de la créatinémie et de l’urée
  • Diurèse modifiée, souvent oligurie ou anurie.
  • Taille des reins conservée ou augmentée
  • Le plus souvent il n’y a pas d’anémie, pas d’hypocalcémie ni d’hypophosphorémie (sauf évolution de plus d’une semaine)

Bilan initial

Clinique

Pression artérielle, recherche d’hypovolémie (hypotension orthostatique, hypotension, tachycardie positionnelle), Touché rectal, Bandelette urinaire, sonde urinaire si oligurie

Biologie

Iono sanguin, Ca, RA, Prot, BU, Iono urinaire, ProtU, ECBU, NFS-P, TP, TCA, fib

Examens complémentaires

  • ECG d’emblée, rcherche signe hyperkaliémie
  • Echo rénale, vésicale et pelvienne à la recherche d’un obstacle.
  • Doppler des artères rénales si suspicion de thrombose

Urgence thérapeutique

  • HK>6,5 mmol/l
  • Acidose majeure pH<7,10
  • OAP résistant au Traitement ou chez patient anurique

Différencier insuffisance rénale aigue d’insuffisance rénale chronique

  • IRC= polyurie, anémie,hCa, reins petits mais IRA sur IRC possible.
  •  L’IRA est obstructive jusqu’à preuve du contraire

En fait fonctionnelle dans 90% des cas.

Repérer l’insuffisance rénale aigue rapidement progressive, contexte de vascularite, aggravation progressive Créat, hématurie µ à la BU.

Fonctionnelle = pré-rénale

Clinique

  • Hypovolémie vraie ou efficace (hypoperfusion rénale +/- aggarvée par IEC ou diurétique), choc ou pertes rénales ou digestives.

Biologie

  • Na U < 20 mmol/l (sauf si diurétique ou perte rénale)
  • Na/K < 1
  • Urée U/ Plasmatique > 10
  • Créat U / Plamatique > 40
  • Urée Plasmatique / Créat plasmatique > 100

Évolution

  • Si l’IRF n’est paqs traitée, elle peut entraîner une IR organique ( nécrose tubulaire aiguë)

Obstructive = post-rénale

Le plus souvent elle entraîne une anurie brutale

Les causes d’obstacle sont variées

  • Bas appareil: adénome de prostate
  • Vessie: infiltration du trigone par tumeur pelvienne (K utérus ou ovaire)
  • Uretères: compression extrinsèque par fibrose péritonéale
  • Gravité d’obstacle sur reine unique (lithiase)

Organique

Le plus souvent elle entraîne une anurie brutale

  • NTA (suite de choc, toxique, hémolyse, rhabdomyolyse)
  • Néphropathie interstitielle aiguë (infection, allergie médicamenteuse)
  • Glomérulonéphrite aigue (post inf, vascularite, PAN, GNP rapidement progressive urgence thérapeutique)
  • Vasculaire, thrombose AR, emboles de cholestérol, sd hémolytique et urémique, sclérodermie)

Pronostic

  • HK, acidose et OAP peuvent menacer immédiatement la vie
  • Fonctionnelle: très bon pronostic dans la majorité des cas
  • Obstructif: cède au Traitement étiologique (levée de l’obstacle)
  • IRA organique
    • médiocre si néphropathie vasculaire
    • très bon si origine tubulaire (sauf nécrose corticale)
    • Bon si GNA post infectieuxMédiocre dans autre maladies glomérulaires
    • Bon si origine interstitielle
  • IRA rapidement progressive, sombre si diagnostic et Traitement retardé, IRC terminale fréquente.

Traitement

  • Correction HK et acidose
  • Levée obstacle, polyurie qu’il faut compenser
  •  EER (hémodialyse): 
    • HK > 6,5 avec signe ECG
    • OAP anurique, malgré diurétique à forte dose
    • acidose majeure
  • Réhydratation si IRA fonctionnelle
  • Arrêt médicaments neurotoxiques, AINS, IEC, aminosides, cisplatine…

Préventif

  • Pas d’injection d’iode si diabète, protéinurie, IR pré-existante, myélome, hyperCa, déshydratation
  • Bien hydrater avant et après injection produit de contraste

Réf:

-guide des urgences médicales et chirurgicales -anemf-2014p95

Collège des enseignants de médecine intensive réanimation

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