Insuffisance respiratoire chronique

Définition

Insuffisance respiratoire chronique = incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose. Une PaO2 < à 70 mmHg, mesurée à l’état stable, au repos et en air ambiant.

Insuffisance respiratoire chronique grave est définie par une PaO2 < à 60 mmHg au repos en air ambiant

Les étiologies de l’ insuffisance respiratoire chronique sont multiples

  • Obstructive (BPCO, emphysème, DDB),
  • Restrictive (lobectomie, pneumonectomie, déformations thoraciques, séquelles BK, affections neuromusculaires, obésité…)
  • mixte

Points importants

Recueillir les données cliniques et paracliniques

État de base du patient:

  • dyspnée habituelle, degré d’autonomie, état nutritionnel et musculaire
  • O2thérapie de longue durée ou d’une VNI à domicile
  • Comorbidités associées
  • Tabagisme actif ou sevré

Anamnèse

  • Caractère brutal ou progressif de la décompensation

Facteur déclenchant:

  • douleur thoracique,
  • toux, expectorations purulentes,
  • fièvre,
  • modification du Traitement habituel

Clinique

  • Dyspnée
  • Orthopnée (position du patient ou le nb d’oreillers la nuit)
  • FR, la SpO2, FC, PA
  • Rechercher une cyanose, des signes d’ICD (turgescence jugulaire, RHJ, HPM duloureuse, OMI)

Repérage précoce des signes de gravité d’une décompensation

Signes neurologiques:

  • astérixis (signe précoce), agitation, confusion, somnolence, coma

Signes généraux:

  • Tachycardie (pouls > 130/min), PAS < 90 mmHg, marbrures, cyanose, sueurs

Signes respiratoires:

  • respi abdo paradoxale, respi superficielle, FR>25/min, muscles respi accessoires, impossibilité de parler, signe de Hoover-Flint

Paraclinique

  • GDS: recherche trouble acido-basique, hypercapnie. Bicarbonates élevé = pathologie respiratoire chronique
  • ECG: cœur pulmonaire chronique (ondes P > 2mm, déviation axiale droite, S1Q3, bloc de branche droit)
  • RP: distension thoracique ou d’une étiologie précise

Points clé, identifier la cause et la traiter le plus rapidement possible

Infections respiratoires basses+++

  • prise en charge diagnostique RP, ECBC, hémocultures, antigènes urinaires, légionnelle et pneumocoque
  • Ttt précoce

Dysfonction cardiaque et un trouble du rythme (ECG).

  • Différenciation avec OAP grâce à l’échocardiographie ou BNP
  • EP angioscanner tenir allongé, créat, pas d’allergie I
  • Traitement anticoagulant si forte suspicion ne pouvant être confirmée à la phase initiale, en cas de signes ECG évocateurs et RP normale
  • Sédatifs, anxiolytiques, morphiniques, antitussifs. Penser à retirer les morphiniques administrés en patch transdermique
  • PNO parfois à l’origine de la décompensation. Un scanner est parfois utile

Pièges

  • L’hypoxémie tue plus vite que l’hypercapnie !

HC03- normal ou abaissé sur les GDS, rechercher une acidose métabolique associée (lactates, insuffisance rénale, pertes de HC03- d’origine digestive…). Oubliez l’adage O2 à 1L/min. Adapter le débit d’O2 à la tolérance du patient et à la Sp02, pour obtenir une Sp02 entre 90 et 93 % avec un débit d’02 minimal

  • Tolérance clinique plus importante que normaliser les chiffres
  • Respecter la position du patient
  • Les ampoules de salbutamol, pour utilisation IV, ne peuvent pas être utilisées en nébulisation, risque de bronchospasme (sulfites)
  • Femmes atteintes de BPCO est de plus en plus important

Pronostic

  • 10 à 20 % rechutes précoces, réaggravation dans les 15J
  • La mortalité hospitalière en réanimation est de l’ordre de 11 %.

Traitement

  • Traiter précocement la cause de la décompensation +++
  • Bronchospasme O2 minimale nécessaire => SaO2 entre 90 et 93 %
  • Position demie assise et limiter les efforts
  • Anxiolyse anti-H1 (hydroxyzine) peut s’avérer nécessaire
  • Nébulisation au masque de b2 mimétiques avec 8L/min d’air (5 mg de Terbutaline dilué ds sérum phy pour obtenir 5 mL).
    • Association 0,5 mg d’ipratropium  dilué sérum physiologique obtenir 5 mL) est recommandée en 2ème intention. Provoque un assèchement des muqueuses et des sécrétions devant en faire limiter l’usage
  • Bronchospasme persistant
    • salbutamol IV 0,2 µg/kg/min PSE, surveillée et doublée/15min/tolérance
  • Prévention thromboembolique HBPM préventive, bas contention
  • Arrêt des Traitements dépresseurs respiratoires
  • Kinésithérapie respiratoire, faciliter l’expectoration et le drainage
  • Une ATB précoce à adapter en cas de cause infectieuse
  • Méthylprednisolone 1 mg/kg se discute dans les 48 premières H
  • Alerte précoce du médecin réanimateur
  • Privilégier la VNI à la phase initiale en l’absence de contre indications
  • L’intubation et la ventilation mécanique peuvent s’avérer nécessaires
  • Surveillance et évaluation répétées de l’efficacité des Traitements initiés

Réf :

Urgences Mondor

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