Intoxications aux antidépresseurs, par les tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Intoxications aux antidépresseurs tricycliques

Psychotropes à structure imipraminique :

• amitriptyline (Laroxyl®, Elavil®), amoxapine (Défanyl®), clomipramine (Anafranil®), chlorhydrate de dosulépine (Prothiaden®), doxépine (Quitaxon®), imipramine (Tofranil®), maprotiline (Ludiomil®), opipramol (Insidon®), quinupramine (Kinupril®), trimipramine (Surmontil®)

Apparition des signes en 1 à 4 heures.

Dose toxique :

• < 10 mg / kg risque toxique mineur
• > 15 mg / kg risque toxique majeur

tableau d’encéphalopathie anticholinergique

Elle associe

• troubles de la conscience,
• crises convulsives,
• myoclonies et signes pyramidaux,
• un syndrome anti-cholinergique comprenant :
  • agitation, délire,
  • hallucinations,
  • mydriase,
  • tachycardie sinusale,
  • sécheresse muqueuse,
  • rétention urinaire et abolition des bruits intestinaux.

Le réveil est progressif, marqué par une phase de confusion et de trémulations.

La gravité de l’intoxication est liée aux troubles cardiovasculaires.

Physiopathologie

Les antidépresseurs induisent un effet stabilisant de membrane, correspondant à l’inhibition des canaux sodiques responsables du courant rapide de sodium dans la phase 0 de la dépolarisation.

Signes ECG

• un aplatissement des ondes T,
• un élargissement des complexes QRS
• et un allongement de l’espace QT

• Il existe alors un risque d’arythmie ventriculaire (fibrillation, tachycardie ou extrasysto­ les ventriculaires ou torsades de pointes) par réentrée à l’étage ventriculaire.
• Le ralentissement de la conduction ventriculaire (brady­ arythmie à complexes élargis) peut conduire à une asystole.
• L’insuf­fisance circulatoire est liée à l’action inotrope négative des anti­ dépresseurs voire à la vasoplégie.

Critères de mauvais pronostic

• L’élargissement des complexes QRS > 120 ms est le principal critère prédictif de survenue d’arythmies ventriculaires.
• La pro­ fondeur du coma, les convulsions,
• L’hypotension
• L’association aux IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase).

Les tests immuno-enzymatiques de dépistage des antidépres­seurs tricycliques

• Ils sont peu spécifiques et nécessitent une confir­ mation par un dosage.
• Une réaction faussement positive peut être liée aux phénothiazines ou à la carbamazépine.
• Une réaction négative est possible avec les antidépresseurs tétracycliques apparentés (Ludiomil, Athymil) qui possèdent la même cardio­ toxicité.
• Le métabolisme hépatique des antidépresseurs peut donner des métabolites actifs, comme pour l’imipramine. Les comprimés de clomipramine (Anafranil 75 mg) sont radio-opaques et vus sur un cliché d’abdomen sans préparation (ASP).

Traitement symptomatique

• Surveillance électrocardioscopique immédiate
• Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l / min si SpO2 < 95 %
• Voie veineuse périphérique, prélèvement screening toxicologique (tube rouge 5 ml)
• Décontamination digestive, en respectant ses contre-indications.
  • Discuter le lavage gastrique en cas d’intoxication massive datant de moins d’une heure.
  • Charbon activé (Carbomix^® ) 50 g en une dose unique, en cas d’intoxication datant de moins de 2 heures.
  • Aucune efficacité des techniques d’épuration extra-rénale (forte liaison protéique).
• Les convulsions
  • nécessitent l’intubation du patient – Protocle ISR 
  • administration intraveineuse de clonazépam ou de diazépam .
• Collapsus
  • Remplissage vasculaire modéré (< 1000 cc) par cristalloïdes ou colloïdes.
  • Le recours aux catécholamines est nécessaire cas de collapsus persistant.
    • Adrénaline  (10 mg/10 ml, débuter  0,5 mg/h puis X2 la dose initiale toutes les 5 min)
    • ou Noradrénaline (16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg /h puis X2 la dose initiale toutes les 5 min)
    • Il faut préciser la nature du choc (cardiogénique vs vasoplégique) pour adapter les catécholamines
    • et discuter, si nécessaire, l’indication d’une assistance circulatoire périphérique.
• Si troubles du rythme et de la conduction :
  • Traitement de l’effet stabilisant de membrane : apport de sels molaires de sodium (250 mL de bicarbonate 84 %o, avec 2 g de KCl en perfusion sur 30 min) est indiqué, peut être répété si nécessaire.
  • Le MgSO4 est utile pour prévenir les torsades de pointe et la FV.
  • Si TV persistante CEE
• Si Glasgow ≤ 9 :
  • Intubation (ISR) et ventilation contrôlée
• Attention, la réanimation en cas d’ACR doit être prolongée (>1H), des récupérations tardives sont décrites.

Intoxications aux antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine

La fluoxétine (Prozac®), la fluvoxamine (Floxyfral®), la paroxétine (Deroxat®), le citalopram (Seropram®)

sont largement prescrits en raison de leur moindre cardiotoxicité.

Ils peuvent occasionner un syndrome sérotoninergique

• d’une confusion, d’une agitation,
• d’une mydriase,
• de myoclonies,
• d’une hyperréflexie,
• de convulsions et d’un coma hypertonique accompagné d’un trismus.

Le risque

est la survenue d’une hyperthermie menaçante, nécessitant alors une sédation, une curarisation, un refroidissement externe et l’administration d’un antidote, la cyproheptadine (Periactine)

Liens:

–Prise en charge d’une IMV

Réf:

–Urgences Online