Intubation séquence rapide(ISR)

Objet : Proposer une intubation séquence rapide pour l’intubation en urgence en pré-hospitalier, pour les sujets à estomac plein, où le risque d’inhalation est majeur.

La seule indication d’intubation sans drogue est l’arrêt cardiaque

Préparatifs de l’ intubation séquence rapide

Équipement prêt à l’emploi

  • Tout d’abord matériel de ventilation manuelle de taille appropriée, relié à une source d’O2
  • Aspiration fixe ou portable, avec une sonde de gros calibre connectée
  • Sondes d’intubation prêtes et vérifiées (ballonnet), deux tailles au moins
  • Laryngoscope métallique avec un jeu de lames
  • Kit de cricothyroïdotomie à portée de la main
  • Capnomètre prêt à l’emploi

Puis vérification par l’opérateur

  • Source de lumière du laryngoscope
  • Bonne position de la voie intraveineuse
  • Aspiration fonctionnelle

Monitorage

  • Scope
  • Pression non invasive en continue (toutes les 3 minutes)
  • SpO2 avec courbe de pléthysmographie

Enfin préoxygénation

  • Source d’O2 à haut débit, assister le patient le moins possible
  • Surveiller la Spo2 qui doit rapidement augmenter
  • Contrôler l’absence de fuite. Durée 3 minutes

Induction séquence rapide

Préparer et penser à bien étiqueter les seringues

Narcotique HYPNOMIDATE ®  étomidate

  • Bolus IV d’un agent narcotique de délai et d’action brève, choisi en fonction de l’état hémodynamique du patient.
  • HYPNOMIDATE ®  étomidate  (0,3 mg/kg) IVL sur 30 sec. C’est le médicament le moins délétère sur le plan hémodynamique, son délai d’action est court (début du sommeil: 30 secondes) et sa durée d’action est réduite (3 à 6 minutes).
  • Cette drogue est injectée en priorité.
  • (1 ampoule = 10ml = 20mg soit 2mg/ml): préparer une seringue de 20 ml soit 40 mg d’HYPNOMIDATE ®  étomidate à 2 mg/ml  pour un adulte.
    • 50 kg = 15 mg soit 7.5 ml
    • 60 kg = 18 mg soit 9 ml
    • 70 kg = 21 mg soit 10.5 ml
    • 80 kg = 24 mg soit 12 ml
    • 90 kg = 27 mg soit 18 ml
  • Chez l’enfant de moins de deux ans, utiliser la kétamine  (1 à 2 mg/kg en IVD)
  • Les effets secondaires principaux sont des fasciculations, et une dépression de l’axe surrénalien.

Curare dépolarisant CELOCURINE ® suxaméthonium

Manœuvre de Sellick

intubation séquence rapide

  • Appliquer la pression cricoïdienne dès la perte de conscience, la maintenir jusqu’à ce que le ballonnet soit gonflé
  • La pression doit être interrompue en cas d’efforts de vomissements

Repérer les fasciculations

  • Elles apparaissent chez 60 % des patients juste après l’injection du CELOCURINE ® suxaméthonium  et durent 30-45 secondes
  • Elles sont bien visibles au niveau de la région supérieure du thorax et des paupières

INTUBATION séquence rapide

  • Tout d’abord, la voie orale est la voie exclusive en urgence
  • Procéder à l’intubation juste auprès la fin des fasciculations. Par exemple une sonde de 20 cm pour la femme et 22 pour l’homme (7 à 7,5 G).
  • Gonfler le ballonnet: à 20 à 30 cm H2O contrôle fait de préférence par manométrie.
  • Vérifier la bonne position de la sonde d’intubation, tout d’abord par l’inspection, puis  l’auscultation pulmonaire et enfin le capnogramme
  • Surveiller la SpO2. Ventiler au ballon relié à la sonde d’intubation, avec un haut débit débit d’oxygène
  • Ensuite fixer la sonde
  • Enfin introduire une canule de Guédel

Intubation difficile

  • En cas de difficulté (manœuvre > 30 secondes). Il faut d’abord oxygéner le patient par application du masque et ensuite ventiler au masque en cas de désaturation
  • Ainsi, la ventilation au masque s’effectue en maintenant la pression sur le cricoïde. Passer rapidement la main et demander de l’aide en l’absence de menace vitale immédiate. Répéter la séquence ou attendre la reprise de la ventilation du patient

Raccorder le patient au respirateur

  • FiO2 100%
  • VT entre 8 et 10 ml/kg (70 kg = 560-700 ml),  ainsi le VT sera adapté à partir des données de la capnographie
  • Fréquence entre 16 et 18 cycles /min, par rapport à la pathologie.

ENTRETIEN DE LA SÉDATION après une intubation séquence rapide

  • La sédation en entretien repose sur l’administration par seringue électrique d’ HYPNOVEL ®  midazolam  à posologie de 0,1 mg / kg / h
  • L’analgésie est faite par le Fentanyl  entre 2 et 4 µg / kg / h
  • Adulte de 70 kg environ 7 mg/h d’HYPNOVEL ® midazolam  et 150 à 300 γ/h de fentanyl
  • Le recours à un curare non dépolarisant doit être réservé à de rares indications (asthme aigu grave, SDRA) en particulier, liées aux difficultés de ventilation contrôlée chez un patient correctement sédaté et analgésié, chez lequel on a éliminé une cause mécanique (pneumothorax…) Par ailleurs ces curares ne doivent jamais être utilisés pour le protocole d’intubation

Divers

  • Ensuite, il faut poser la sonde naso-gastrique et vérifier son bon emplacement
  • Puis mettre des larmes artificielles et procéder à l’occlusion des yeux
  • Faire une Rx de contrôle dès que possible

CONTRE INDICATIONS De la CELOCURINE ® suxaméthonium

  • D’abord toute atteinte musculaire squelettique d’origine congénitale
  • Un syndrome de dénervation étendu, survenant en règle générale une semaine après la constitution d’une paraplégie ou d’une tétraplégie et persistant environ 6 mois
  • Les brûlés graves durant la phase de réparation
  • Les polytraumatisés avec atteinte musculaire durant les premiers jours
  • Notion de déficit congénital homozygote en pseudocholinestérases plasmatiques
  • Toute plaie ouverte du globe oculaire
  • Des antécédents éventuels d’allergie à la CELOCURINE ® suxaméthonium
  • Des antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne

Les produits de sédation analgésie et leur indication dans l’ISR

Induction
DCINOM COMMERCIALDOSEDÉLAI D’ACTIONDURÉE D’ACTIONCONTRE INDICATIONS
EtomidateHypnomidate® 

pur 10 ml = 20 mg

2 mg/ml

0,3-0,5 mg/kg

30 sec4-6 minInsuffisance surrénalienne, épilepsie, porphyrie
SuccinylcholineCélocurine® 

1 amp dans 10 ml

(10 mg/ ml)

1mg/kg

60-90 sec5-10 minAllergie, hyperkaliémie, hyperthermie maligne, myopathie, plaie globe oculaire
Sédation d’entretien
DCINOM COMMERCIALDOSEDÉLAI D’ACTIONDURÉE D’ACTIONCONTRE INDICATIONS
MidazolamHypnovel® 

1  mg/ml

0.1 mg/kg/h

2 min10-20 minMyasthénie
SufentanilSufenta®

5 ml (250 γ) dans 50 ml

5γ /ml

2-3 µg/kg/h

45 sec20-30 minIMAO
Les alternatives selon la situation clinique
SITUATIONS CLINIQUESMODIFICATION DU PROTOCOLEDOSEDÉLAI D’ACTIONDURÉE D’ACTIONCONTRE INDICATIONS
Contre indication à l’Etomidate : Brûlés, asthmatiquesKetamine®  à la place d’Etomidate 2-3 mg/kg IVL15-60 sec5-10 minHTA, anévrisme, coronarien instable, TC, HTIC, Eclampsie
Contre indication à la CelocurineRocuronium
(Esmeron®)à la place de Celocurine 
1,2 mg/kg IVL Nécessite de pouvoir antagoniser par Sugammadex (Bridion®)16mg/kg IVL1 min30-40 minGrossesse
Etat de mal épileptiqueThiopental remplace l’Etomidate et Midazolam en entretieninduction : 5-7 mg/kg
entretien : 20-60mg/kg/24h PSE
30 sec10-15 mnInstabilité hémodynamique, asthme aigu grave, porphyrie
Intubation vigileLidocaine à 5% associé 
Midazolam  + Morphine
Pulvérisation de proche en proche mg par mg
2mg par 2mg
  Opérateur non formé à la technique

Pour conclure une Vidéo d’ intubation séquence rapide


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