Lombalgie – sciatique

Lombalgie – sciatique

2 août 2019 Non Par Médecine d'urgence

Introduction

La lombalgie est un motif fréquent de consultation. Chaque année, un adulte sur quatre va présenter une lombalgie aiguë, responsable de près de 5% des consultations médicales annuelles. Le caractère aigu se définit par une évolution inférieure à quatre semaines (subaiguë pour une durée de quatre à douze semaines). Une lombalgie fait référence à une douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier alors que la sciatique est définie par une douleur lombaire associée à une irradiation dans le membre inférieur.

Eliminer

Une douleur d’origine extra-rachidienne

  • Anévrisme aortique rompu (supérieur à 4 cm, asymétrie de la TA et du pouls)
  • Colique néphrétique
  • Pyélonéphrite (antécédent de ce type, BU positive)
  • Une rachialgie de méningite (chercher le syndrome méningé).

Une lombalgie ou lombosciatique symptomatique

Fracture

  • Notion de traumatisme
  • Prise de corticoïdes
  • Age > 70 ans

Néoplasie

  • Age > 50 ans
  • Perte de poids inexpliquée
  • Antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique.
  • =>NFS VS

Infection

  • Fièvre
  • Douleur à recrudescence nocturne
  • Contextes d’immunosuppression, d’infection urinaire, de prise de drogue IV, de prise prolongée de corticoïdes.
  • => NFS VS CRP

Liste des signaux d’alerte (red flags) en cas de lombalgie ou lombosciatalgie aiguë

  • Hypoesthésie en selle, troubles urinaires
  • Age < 20 ans ou > 50 ans
  • Notion d’un traumatisme récent
  • Douleur constante, progressive, d’allure non mécanique (non calmée par le repos)
  • Douleur dans la région thoracique
  • Etat fébrile
  • Antécédent de cancer
  • Ostéoporose/corticothérapie prolongée
  • Immunodéficience acquise/induite
  • Toxicomanie par voie intraveineuse
  • Altération de l’état général
  • Perte pondérale inexpliquée
  • Symptômes neurologiques (parésie/paresthésie/troubles sphinctériens/anesthésie en selle)
  • Douleur élective centrée sur une vertèbre
  • Douleur à la percussion d’une loge rénale
  • Signes d’infection cutanée une formule sanguine, un dosage de la CRP et de la VS, un examen d’urine

Les sciatiques avec signes de gravité

Lombosciatique hyperalgique

Douleur insupportable et résistante aux antalgiques majeurs de palier 3. Elle empêche toute activité du patient, et conduise à des comportements d’évitements (toux, éternuement, défécation).

L’évolution naturelle de la hernie discale est très souvent favorable. A six mois, l’IRM révèle une régression partielle ou complète de la hernie chez deux patients sur trois : il n’y a cependant pas de corrélation entre la disparition de la hernie à l’IRM et la clinique.

Le recours à la chirurgie reste globalement exceptionnel avec une question cruciale à quel moment, par rapport à la douleur, faut-il opérer en sachant que la probabilité de la résolution des symptômes par un traitement conservateur diminue progressivement avec le temps. Des douleurs persistantes sont en outre un facteur prédictif négatif pour une attitude chirurgicale ultérieure ; au-delà de huit mois,

Lombosciatique paralysante

Elle est définie comme un déficit moteur d’emblée inférieur à 3 selon l’échelle MRC et /ou comme la progression d’un déficit moteur.

Cette atteinte représente 3% des sciatiques mais 11 à 14% des sciatiques opérées. Elle apparaît précocement, dans un délai de moins de quinze jours pour 80% des cas. Elle est presque toujours monoradiculaire, touchant la racine L5 dans 75% des cas.

En cas de compression, la conduction nerveuse est d’abord perturbée dans les fibres sensitives, puis motrices; lors de la levée de la compression, la récupération est plus rapide et plus complète dans les fibres motrices. Sur le plan clinique, on retrouve la même topographie en fonction des racines atteintes. La douleur est parfois si intense qu’il peut être difficile de distinguer un vrai déficit neurologique d’un déficit antalgique. Il faut distinguer quatre situations cliniques bien définies (tableau 4) et leur prise en charge.

Simple parésie de l’extenseur

  • Fréquente propre du gros orteil (L5)
  • Associée à un bon potentiel de récupération fonctionnelle
  • N’est pas une indication opératoire

Déficit moteur sur l’ensemble des muscles du territoire L5

  • Intervention chirurgicale si – aggravation claire – douleurs intolérables

Sciatique paralysante à début apoplectique (définie comme l’apparition brutale d’un déficit moteur après une phase hyperalgique)

  • Pas de corrélation entre la gravité clinique et la taille de la hernie
  • Traduit une très probable ischémie radiculaire
  • La disparition de la douleur est un facteur de mauvais pronostic neurologique

Aggravation d’un déficit moteur déjà présent

  • Intervention chirurgicale indiquée

La présence d’un déficit neurologique lors d’une sciatique pose la question du traitement chirurgical et de son influence sur la récupération motrice. Les résultats des études sont contrastés : il n’existe ni standardisation claire de l’option thérapeutique (conservatrice ou chirurgicale) à prendre, ni stade à partir duquel choisir une option invasive. Aux Etats-Unis, le recours à la chirurgie est plus fréquent.21 Un déficit neurologique n’est pas toujours synonyme de traitement chirurgical : en effet, le traitement médical seul permet une récupération complète dans 56% des cas. En outre, la chirurgie ne semble pas accélérer cette récupération.22 Selon une étude prospective, il existe une différence significative à court terme en faveur de la prise en charge chirurgicale, mais qui s’annihile à moyen et long termes.23 Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients présentant une atteinte compressive marquée et une courte durée des symptômes.24

Dans les sciatiques paralysantes opérées, seul le délai entre l’installation du déficit et l’acte chirurgical paraît influencer la récupération motrice. Une fois l’indication chirurgicale posée, l’intervention doit être rapidement effectuée, une souffrance de plus de 24 heures entraînant le plus souvent un déficit définitif ou une récupération très incomplète.

Lombosciatique associée à un syndrome de la queue-de-cheval

Elle est définie par l’apparition de troubles sphinctériens. Elle résulte d’une compression des racines nerveuses sacrées, entraînant une rétention urinaire ou une incontinence par regorgement, associée à une parésie des membres inférieurs de degré divers et à une anesthésie en selle. Il s’agit d’une pathologie grave, mais rare : sa prévalence parmi les patients se plaignant de lombalgies est estimée à 0,04%. Avec une sensibilité de près de 90%, le symptôme le plus souvent retrouvé est une rétention urinaire: en son absence, la probabilité de se trouver en présence d’un syndrome de la queue-de-cheval est de 1 sur 10 000.8

Cette entité représente une véritable urgence tant diagnostique en raison de la rapidité d’apparition des symptômes (moins de 24 heures pour 89% des patients) que thérapeutique, une chirurgie retardée étant associée à la persistance d’un déficit moteur sévère, de douleurs neurogènes et de dysfonction sphinctérienne et sexuelle.

Sur le plan des investigations, l’IRM est l’imagerie de choix, permettant notamment dans les cas de tumeur de visualiser l’ensemble du sac dural et de détecter les lésions des tissus mous ; elle est donc plus performante qu’un CT, qui montre bien les structures osseuses mais analyse mal les structures molles (queue-de-cheval, sac dural, LCR).

drapeaux rouges lombalgie

Prise en charge

Traitement ambulatoire de la lombalgie non compliquée

  • AINS  par exemple NAPROXENE 550  (1 cp x2/j)
  • Valium 2 mg (1cp x 2/j)
  • Antalgique de niveau 2, ZALDIAR (1 cp x 3/j)
  • IPP en protection gastrique, OMEPRAZOLE 20 mg (1/j )

Examens complémentaires

Lombosciatique ou lombalgie sans caractère de gravité Radiographie inutile aux urgences ainsi que la biologie. Faire une radio du rachis lombaire face, profil et du bassin à distance de l’épisode aigu et réadresser au médecin traitant ou au rhumatologue.

Les radiographies standards ont une trop faible sensibilité pour exclure des pathologies infectieuses ou tumorales débutantes. Un Scanner ou une IRM doivent être envisagés en urgence si l’on suspecte une spondylodiscite, une ostéomyélite, des abcès épiduraux et des fractures avec possible instabilité.

Le Scanner est à privilégier pour la recherche de lésions osseuses, alors que l’IRM a toute sa place pour l’examen des parties molles, des ligaments, des disques et pour la recherche de lésions inflammatoires.

Hospitalisation

Toute sciatique hyperalgique

Faire de la Morphine titrée, 2-3 cc toutes les 10 minutes jusqu’à obtenir une EVA inférieure à 4. Si elle est peu calmée après 4 heures d’observation, hospitaliser pour continuer la Morphine prendre le relais de la Morphine IV par du Moscontin ou Skenan per os et réévaluer si la sortie est possible, lettre détaillée pour le rhumatologue, mise au repos avec arrêt de travail.

Sinon le transfert en rhumatologie.

Tout syndrome de la queue de cheval

Avis du neurochirurgienne en urgence. 


Réf :

 

PDF