Méningites aigues

Conduite a tenir devant méningite aigue

Définition des méningites aigues

Les méningites aigues infectieuses sont une inflammation méningée d’origine bactérienne, virale, fongique ou parasitaire. Les méningites aigues bactériennes constituent une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique. Une méningite associée à des signes neurologiques déficitaires doit faire évoquer une méningo-encéphalite ou un abcès

Diagnostic

Les symptômes sont ceux d’un syndrome méningé, fébrile :

  • Céphalées, vomissements en jet, photo-phonophobie, myalgies
  • Syndrome infectieux d’apparition brutale ou progressive

A l’examen clinique on recherche :

  • Signes d’irritation méningée : raideur de nuque, signes de Kernig et/ou Brudzinski
  • Lésions purpuriques (méningocoque ou pneumocoque) à rechercher au niveau des extrémités dans les tableaux débutants
  • Une éventuelle porte d’entrée (otite suppurée, abcès dentaire)
  • Signes de gravités telles que  :
  • une instabilité hémodynamique (sepsis, sepsis grave ou choc septique),
  • des marbrures,
  • augmentation du temps de recoloration cutanée,
  • une polypnée,
  • des troubles de la vigilance allant de la simple obnubilation au coma, ou des convulsions

Facteurs favorisants

En dehors des brèches méningées, de foyers infectieux primitifs, certains facteurs favorisent la survenue d’une méningite bactérienne communautaire (MBC), le type de bactérie, la gravité de l’infection et d’éventuelle récidive.

  • L’âge supérieur à 60 ans, le diabète, l’immunodépression, le cancer, l’alcoolisme sont des facteurs prédisposants de MBC dans près d’un quart des grandes séries de la littérature.
  • Le pneumocoque reste prédominant devant les méningites à Listeria monocytogenes et à bacilles à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae).
  • L’infiltration épidurale est rarement responsable de méningite et/ou d’épidurite à Staphylococcus aureus, streptocoques oraux prévenues par une asepsie rigoureuse du geste.
  • Les implants cochléaires augmentent le risque de méningite à pneumocoque.
  • Chez l’enfant, une méningite puriforme aseptique, une méningite à S. aureus ou à entérobactérie doit faire évoquer une malformation congénitale rachidienne (sinus dermique, spina bifida) ou cérébrale et conduire à l’IRM.
  • En cas de rate non fonctionnelle ou splénectomie, le risque de méningites à pneumocoques est majoré et doit être prévenu par antibioprophylaxie et vaccination.
  • L. monocytogenes est fréquente chez le patient transplanté, infecté par le VIH, ou sous anti-TNF-alpha (surtout l’infliximab).
  • Enfin, certains polymorphismes génétiques exposent à un risque majoré de survenue de MBC, déficit en certaines fractions du complément ou en properdine (méningocoque, pneumocoque). Les polymorphismes du gène du mannose-binding lectin, des Fcγ récepteurs, de l’interleukine-1 ou de son récepteur peuvent également être impliqués. La recherche de ces anomalies génétiques se discute dans certains cas dès le premier épisode de MBC, nécessaire en cas de récidive.

L’examen complémentaire à réaliser en urgence est le ponction lombaire

Doivent être systématiquement demandés :

  • Cytologie (10 gouttes) : nombre de cellules et formule leucocytaire
  • Biochimie (10 gouttes) : lactates, glycorachie (noter une glycémie capillaire contemporaine) et protéinorachie
  • Microbiologique (10à20 gouttes) : examen direct, cultures, antigènes solubles
  • Toujours prélever un ou deux tubes supplémentaires à conserver au frais pour d’éventuelles analyses complémentaires (encre de chine, PCR …)
  • La PL doit être acheminée au laboratoire sans délai et remise en main propre, consigner l’horaire dans le dossier
  • La ponction lombaire ne doit être précédée d’un scanner cérébral qu’en cas de signes neurologiques vrais de localisation, de crise comitiale ou de coma
  • Si un scanner cérébral est nécessaire avant la PL, il faut en urgence prélever une hémoculture, puis administrer la première dose de Dexaméthasone, immédiatement suivie de la première dose d’antibiotique avant le scanner.


Contre-indications à la PL

  • Suspicion d’HTIC
  • Infection locale du point de ponction
  • Troubles de la crase:
    • Thrombocytose < 50 G/L
    • INR > 1,5
    • Temps de saignement > 7 min (ni l’aspirine , ni le clopidogrel, ni leur association ne contre-indiquent une PL
  • Refus explicite du patient
  • Au moins une hémoculture

Points clés

  • Une réaction cellulaire (> 5 éléments/mm3) dans le LCR pose le diagnostic de méningite
  • L’antibiothérapie est basée sur l’examen du LCR : l’aspect (purulent ou eau de roche), tendu, nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynucléaires), l’examen direct à la recherche de bactéries, la protéinorachie, le ratio glycorachie/glycémie et à distance, la culture systématique
  • L’association d’une méningite aiguë (clinique) avec des lésions purpuriques ± signes de choc définit un purpura fulminans :
    • urgence majeure à l’antibiothérapie (C3G) qui précède la PL
  • transfert en réanimation
  • déclaration obligatoire
  • traitement des sujets contacts (Rifampicine)

Pièges

  • Evoquer le diagnostic de méningites aigues devant tout trouble neurologique fébrile, tableau psychiatrique avec délire aigu sans antécédents, agitation, somnolence excessive, troubles de la conscience (jusqu’au coma), convulsions
  • Présentation atypique chez le patient âgé ou chez le le nourrisson (nuque avec hypotonie et bombement de la fontanelle)
  • Toute suspicion clinique de méningite aigue doit être investiguée par une PL.
  • Un syndrome méningé fébrile à PL normale indique une surveillance en milieu hospitalier, si nécessaire en répétant la PL
  • Prise d’antibiotiques les jours précédents pour interpréter les résultats de la PL (méningite décapitée)

Pronostic

Directement corrélé au délai d’instauration de l’antibiothérapie dans les méningites bactériennes

Prise en charge

Aux urgences

  • Hospitalisation systématique de toutes méningites
  • Hospitalisation en réanimation pour toutes méningites avec signes de gravité : altération des fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc ou purpura
  • Adapter l’antibiothérapie en fonction des résultats de la ponction lombaire

Traitement des méningites aigues

Dexaméthasone

  • Réduit la mortalité et les séquelles neurologiques dans les méningites de l’adulte à pneumocoque ou à méningocoque).
  • Indications (chez l’adulte)
    • méningites à pneumocoque ou à méningocoque
    • méningites présumées bactériennes à examen direct négatif, ou à ponction lombaire contre-indiquée
  • Elle n’est pas recommandée chez l’immunodéprimé, ni chez les patients ayant reçu une antibiothérapie préalable.
  • La Dexaméthasone doit être administrée avant, ou au plus tard en même temps que la première dose d’antibiotiques.
  • Modalités
    • 10mg IV toutes les 6 heures, pendant 4 jours

Liquide cérébro-spinal : interprétation

Examen direct et antibiothérapie des méningites aigues

Positif  
C+: pneumocoque streptocoques autresCefotaxime Haute Dose300mg/kg/j en 4 perfusions
 Ceftriaxone Haute Dose100mg/kg.j en 2 perfusions
C-: méningocoqueCefotaxime200mg/kg/j en 4 perfusions
 Ceftriaxone75mg/kg/j en 2 perfusions
B+: Listeria monocytogenesAmoxicilline + Gentamicine200mg/kg/j en 6 perfusions 5-8 mg/kg/j en 1 perfusion
B-: Haemophilus influenzae entérobactéries, Leptospira,..Cefotaxime200mg/kg/j en 4 perfusions
Négatif  
Sans argument pour ListeriaCefotaxime Haute Dose300mg/kg/j en 4 perfusions
 Ceftriaxone Haute Dose100mg/kg.j en 2 perfusions
Avec arguments pour ListeriaCefotaxime Haute Dose300mg/kg/j en 4 perfusions
 Ceftriaxone Haute Dose +Amoxicilline +Gentamicine100mg/kg.j en 2 perfusions 200mg/kg/j en 6 perfusions 5-8 mg/kg/j en 1 perfusion

Cefotaxime=Claforan       Ceftriaxone=Rocephine

  • Cytochimie
    • Valeurs corrigées en cas de LCS hémorragique :
      • le taux attendu de leucocytes est de 1 leucocyte pour 800 hématies, avec le même rapport lymphocytes/PNN que dans le sang
      • le taux attendu de protéines est de 0.4g/l + [0.1g/l pour 1000 hématies]

Cadre général

  • Les méningites bactériennes sont classiquement à liquide purulent (cellularité forte à prédominance de PNN), et les méningites virales à liquide clair (cellularité faible à prédominance lymphocytaire)
LCSNORMALMENINGITE BACTERIENNE MENINGITE VIRALE
Leucocytes< 5/mm3> 10/mm3, PNN > 50%> 10/mm3, lympho>50%
glycorachie/glycémie0.6<0.40.6
Protéinorachie< 0.4g/l> 0.4g/l, svt > 1.5g/0.4g/l, svt<1g/l
Lactates> 3.2 mmol/l  

Traitement non antibiotique

  • Correction d’ une pression artérielle basse par remplissage
  • Anti-convulsivants en cas de crise convulsive
  • Traitement de l’HTIC si symptomatique :
  • correction d’une pression artérielle basse
  • surélévation de la tête à 20-30° o sédation, ±ventilation mécanique
  • le mannitol 10% en bolus unique 2mg/kg peut être proposé en cas de situation menaçante.
  • Traitement de la fièvre
  • Surveillance et correction des troubles métaboliques : ionogramme, diurèse : SIADH
  • contrôle de la glycémie par insulinothérapie (objectif glycémie < 1,5 g/l)

Méningites aigues présumées virales

Absence de signes encéphalitiques

Méningite virale d’évolution habituellement bénigne. Le traitement est symptomatique (paracétamol, antalgiques). Surveillance 48h.

  • LCS : PCR Enterovirus : affirmer le caractère viral et d’interrompre ATB probabiliste
  • Sang : Sérologie VIH, TPHA, VDRL

Présence de signes encéphalitiques

Une méningo-encéphalite herpétique doit être évoquée et traitée en cas de signes encéphalitiques :

  • Troubles du comportement, du langage, désorientation, convulsions,…
  • Dysautonomie cardiovasculaire

LCS : PCR HSV

Encéphalite aiguë nécrosante temporale, gravissime

3 examens :

  • PL : profil de méningite très lymphocytaire ; +PCR HSV très sensible entre J4 et J10 (savoir la renouveler si négative avant J4)
  • IRM
  • EEG

Traitement :

  • Aciclovir (Zovirax®)IV: 10 à 15mg/kg/8 h en IVSE sur 1h30
  • Hydratation abondante pour limiter la toxicité rénale de l’aciclovir (objectif diurèse > 2l/jour)

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