Paludisme sévère

Connaitre les critères d’un Paludisme sévère pour sa prise en charge.

Epidémiologie

Le paludisme d’importation représente environ 2000 cas/an en France.Toujours chercher la notion d’un voyage en zones tropicales

Cliniques aspécifique et inconstante

  • Fièvre fréquente, isolée (20%), .mais aussi absente ou < 38° C
  • Frissons (absents dans 50%)
  • Troubles digestifs peuvent être trompeurs
  • Asthénie, myalgies, céphalées, « douleurs », toux

Tout symptôme évocateur de retour d’une zone impaludée, est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

Examens paracliniques

Diagnostic parasitologique en urgence

  • frottis/GE immédiatement
  • et éventuellement un TDR
    • HRP-2 + pLDH : Se > 95% si > 100 parasites/juL mais faux positifs et faux négatifs
    • QBC: coût élevé et pas de parasitémie
  • PCR: pour I’ avenir ?

Autres examens paracliniques

  • NFS Plaquettes
  • iono, urée, créat, glycémie
  • TP, BHC
  • Hémocultures, ECBU, coprocultures et examen parasito des selles si diarrhées (dg différentiel ou coinfection (fièvre typhoïde)
  • GDS lactates
  • ECG Chercher QT long (attention à la quinine ++)
  • RP OAP lésionnel, pneumonie associée

Paludisme sévère

Facteurs de risque

  • Âge
  • Voyageur européen
  • Infection en Afrique de l’Est
  • Absence de chimioprophylaxie anti-palustre
  • Visite initiale chez le MG
  • Délai symptômes-diagnostic entre 4 et 12 j
  • Survenue en fin d’hiver
  • Cas sévères possibles avec
    • Plasmodium vivax, P. knowlesi, P. malariae
    • Plasmodium.falciparum

Un seul critère de gravité suffit pour être évalué avec un réanimateur

Signes de gravité cliniqueTrès sévèreSévère
Neurologiquecoma (score de Glasgow < 11)
convulsions répétées
simple confusion, obnubilation,
convulsion isolée
RespiratoireToute défaillance respiratoire
Dyspnée, SaO2<95%,
Pneumonie d’inhalation, SDRA
 
CirculatoireToute défaillance cardio-circulatoire
Choc septique
dysfonction myocardique possible
 
HémorragieHémorragie graveHémorragie mineure
IctèreIctère franc isolé 
Signes de gravité biologiqueTrès sévèreSévère
HématologiqueAnémie (hémolyse) < 7g/dL
Thrombopénie (<30 G/L)
Anémie isolée bien tolérée
Acidose métaboliqueInsuffisance rénale 
Hyperlactatémielactate> 5mmol/l
Paludisme seul, co-infection
 
Insuffisance rénale,Fonctionnelle, organique imposant l’EERInsuffisance rénale modérée
CoagulationBaisse du TP 
ParasitémieHyperparasitémie isolée marquée (>15%)Hyperparasitémie isolée (10 à 15%)
OrientationRéanimationUSC

Hospitaliser également les patients sans signe de gravité mais fragiles :

  • patient âgé,
  • comorbidités,
  • infection bactérienne associée
  • Voire traitement par quinine IV (vomissement, grossesse…)

Traitement

Artémisinine, Artesunat Malacet®

L’artésunate IV doit être maintenant le traitement de première intention du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l’adulte et l’enfant.

En moins de 2 heures, l’artésunate IV abroge la cytoadhérence des GR parasités circulants

  • 2,4 mg/kg IVL à H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures pendant 3 jours
  • un relais par voie orale dès que la voie digestive est possible, après 3 doses minimum de Malacef®. obligatoire pour tout traitement comportant moins de 9 doses de Malacef®
  • Médicaments utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant de l’artémisinine Riamet® ou Eurartésim.
  • Une hémolyse peut survenir
  • Survient entre le 7ème et le 14ème j de ttt
  • liée au relargage splénique de GR déparasités

quinine Quinimax®

  • En cas de délai d’approvisionnement en artésunate > 2 heures utiliser à défaut la quinine
  • 3 perfusions par jour à 8h d’intervalle d’une durée de 4h
    • dose de charge en l’absence de traitement antérieur 16 mg/kg sur 4 h PSE puis arrêt 4h
    • relais 24 à 30 mg/kg/j en continu (à débuter 4 h après la fin de la première perfusion)
  • traitement pendant 7 jours
  • relais per os à J4dès que celle ci est possible
  • insuffisance hépatique  : diminuer la dose de moitié dès la deuxième perfusion
  • Chez la femme enceinte présentant un accès palustre grave, l’utilisation de l’artésunate (Malacef®) est autorisée au deuxième et troisième trimestre. La quinine lui sera préférée au premier trimestre
  • En l’absence de signe de gravité mais en cas de vomissements  : Quinine IV
    • Quinine Quinimax® sans dose de charge,
      • 8mg/kg sur 4 h PSE dans du G5 toutes les 8 h à débuter 4 h après la fin de la perfusion précédente.

Surveillance

  • parasitémie à J3
  • ECG quotidien
  • Glycémie
  • Dosage de la quininémie (N 10-15 mg/L) quotidienne le cas échéant

Signes associés

  • Coma  : intubation
  • Convulsion  : Benzodiazépine

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