Paludisme sévère

Connaitre les critères d’un Paludisme sévère pour sa prise en charge.

Epidémiologie

Le paludisme d’importation représente environ 2000 cas/an en France.Toujours chercher la notion d’un voyage en zones tropicales

Tout symptôme évocateur de retour d’une zone impaludée, est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

frottis/GE immédiatement
et éventuellement un TDR
- HRP-2 + pLDH : Se > 95% si > 100 parasites/juL mais faux positifs et faux négatifs
- QBC: coût élevé et pas de parasitémie
PCR: pour I’ avenir ?

NFS Plaquettes
iono, urée, créat, glycémie
TP, BHC
Hémocultures, ECBU, coprocultures et examen parasito des selles si diarrhées (dg différentiel ou coinfection (fièvre typhoïde)
GDS lactates
ECG Chercher QT long (attention à la quinine ++)
RP OAP lésionnel, pneumonie associée

Âge
Voyageur européen
Infection en Afrique de l’Est
Absence de chimioprophylaxie anti-palustre
Visite initiale chez le MG
Délai symptômes-diagnostic entre 4 et 12 j
Survenue en fin d’hiver
Cas sévères possibles avec
- Plasmodium vivax, P. knowlesi, P. malariae
- Plasmodium.falciparum

Un seul critère de gravité suffit pour être évalué avec un réanimateur

Signes de gravité clinique	Très sévère	Sévère
Neurologique	coma (score de Glasgow < 11) convulsions répétées	simple confusion, obnubilation, convulsion isolée
Respiratoire	Toute défaillance respiratoire Dyspnée, SaO2<95%, Pneumonie d’inhalation, SDRA
Circulatoire	Toute défaillance cardio-circulatoire Choc septique dysfonction myocardique possible
Hémorragie	Hémorragie grave	Hémorragie mineure
Ictère	Ictère franc isolé
Signes de gravité biologique	Très sévère	Sévère
Hématologique	Anémie (hémolyse) < 7g/dL Thrombopénie (<30 G/L)	Anémie isolée bien tolérée
Acidose métabolique	Insuffisance rénale
Hyperlactatémie	lactate> 5mmol/l Paludisme seul, co-infection
Insuffisance rénale,	Fonctionnelle, organique imposant l’EER	Insuffisance rénale modérée
Coagulation	Baisse du TP
Parasitémie	Hyperparasitémie isolée marquée (>15%)	Hyperparasitémie isolée (10 à 15%)
Orientation	Réanimation	USC

Hospitaliser également les patients sans signe de gravité mais fragiles :

L’artésunate IV doit être maintenant le traitement de première intention du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l’adulte et l’enfant.

En moins de 2 heures, l’artésunate IV abroge la cytoadhérence des GR parasités circulants

2,4 mg/kg IVL à H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures pendant 3 jours
un relais par voie orale dès que la voie digestive est possible, après 3 doses minimum de Malacef®. obligatoire pour tout traitement comportant moins de 9 doses de Malacef®

Médicaments utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant de l’artémisinine Riamet® ou Eurartésim.
Une hémolyse peut survenir
Survient entre le 7ème et le 14ème j de ttt
liée au relargage splénique de GR déparasités

En cas de délai d’approvisionnement en artésunate > 2 heures utiliser à défaut la quinine
3 perfusions par jour à 8h d’intervalle d’une durée de 4h
- dose de charge en l’absence de traitement antérieur 16 mg/kg sur 4 h PSE puis arrêt 4h
- relais 24 à 30 mg/kg/j en continu (à débuter 4 h après la fin de la première perfusion)
traitement pendant 7 jours
relais per os à J4dès que celle ci est possible

insuffisance hépatique : diminuer la dose de moitié dès la deuxième perfusion
Chez la femme enceinte présentant un accès palustre grave, l’utilisation de l’artésunate (Malacef®) est autorisée au deuxième et troisième trimestre. La quinine lui sera préférée au premier trimestre
En l’absence de signe de gravité mais en cas de vomissements : Quinine IV
- Quinine Quinimax® sans dose de charge,
  - 8mg/kg sur 4 h PSE dans du G5 toutes les 8 h à débuter 4 h après la fin de la perfusion précédente.

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