Paludisme sévère
Connaitre les critères d’un Paludisme sévère pour sa prise en charge.
Epidémiologie
Le paludisme d’importation représente environ 2000 cas/an en France.Toujours chercher la notion d’un voyage en zones tropicales
Cliniques aspécifique et inconstante
- Fièvre fréquente, isolée (20%), .mais aussi absente ou < 38° C
- Frissons (absents dans 50%)
- Troubles digestifs peuvent être trompeurs
- Asthénie, myalgies, céphalées, « douleurs », toux
Tout symptôme évocateur de retour d’une zone impaludée, est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
Examens paracliniques
Diagnostic parasitologique en urgence
- frottis/GE immédiatement
- et éventuellement un TDR
- HRP-2 + pLDH : Se > 95% si > 100 parasites/juL mais faux positifs et faux négatifs
- QBC: coût élevé et pas de parasitémie
- PCR: pour I’ avenir ?
Autres examens paracliniques
- NFS Plaquettes
- iono, urée, créat, glycémie
- TP, BHC
- Hémocultures, ECBU, coprocultures et examen parasito des selles si diarrhées (dg différentiel ou coinfection (fièvre typhoïde)
- GDS lactates
- ECG Chercher QT long (attention à la quinine ++)
- RP OAP lésionnel, pneumonie associée
Paludisme sévère
Facteurs de risque
- Âge
- Voyageur européen
- Infection en Afrique de l’Est
- Absence de chimioprophylaxie anti-palustre
- Visite initiale chez le MG
- Délai symptômes-diagnostic entre 4 et 12 j
- Survenue en fin d’hiver
- Cas sévères possibles avec
- Plasmodium vivax, P. knowlesi, P. malariae
- Plasmodium.falciparum
Un seul critère de gravité suffit pour être évalué avec un réanimateur
Signes de gravité clinique | Très sévère | Sévère |
Neurologique | coma (score de Glasgow < 11) convulsions répétées |
simple confusion, obnubilation, convulsion isolée |
Respiratoire | Toute défaillance respiratoire Dyspnée, SaO2<95%, Pneumonie d’inhalation, SDRA |
|
Circulatoire | Toute défaillance cardio-circulatoire Choc septique dysfonction myocardique possible |
|
Hémorragie | Hémorragie grave | Hémorragie mineure |
Ictère | Ictère franc isolé | |
Signes de gravité biologique | Très sévère | Sévère |
Hématologique | Anémie (hémolyse) < 7g/dL Thrombopénie (<30 G/L) |
Anémie isolée bien tolérée |
Acidose métabolique | Insuffisance rénale | |
Hyperlactatémie | lactate> 5mmol/l Paludisme seul, co-infection |
|
Insuffisance rénale, | Fonctionnelle, organique imposant l’EER | Insuffisance rénale modérée |
Coagulation | Baisse du TP | |
Parasitémie | Hyperparasitémie isolée marquée (>15%) | Hyperparasitémie isolée (10 à 15%) |
Orientation | Réanimation | USC |
Hospitaliser également les patients sans signe de gravité mais fragiles :
- patient âgé,
- comorbidités,
- infection bactérienne associée
- Voire traitement par quinine IV (vomissement, grossesse…)
Traitement
Artémisinine, Artesunat Malacet®
L’artésunate IV doit être maintenant le traitement de première intention du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l’adulte et l’enfant.
En moins de 2 heures, l’artésunate IV abroge la cytoadhérence des GR parasités circulants
- 2,4 mg/kg IVL à H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures pendant 3 jours
- un relais par voie orale dès que la voie digestive est possible, après 3 doses minimum de Malacef®. obligatoire pour tout traitement comportant moins de 9 doses de Malacef®
- Médicaments utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant de l’artémisinine Riamet® ou Eurartésim.
- Une hémolyse peut survenir
- Survient entre le 7ème et le 14ème j de ttt
- liée au relargage splénique de GR déparasités
quinine Quinimax®
- En cas de délai d’approvisionnement en artésunate > 2 heures utiliser à défaut la quinine
- 3 perfusions par jour à 8h d’intervalle d’une durée de 4h
- dose de charge en l’absence de traitement antérieur 16 mg/kg sur 4 h PSE puis arrêt 4h
- relais 24 à 30 mg/kg/j en continu (à débuter 4 h après la fin de la première perfusion)
- traitement pendant 7 jours
- relais per os à J4dès que celle ci est possible
- insuffisance hépatique : diminuer la dose de moitié dès la deuxième perfusion
- Chez la femme enceinte présentant un accès palustre grave, l’utilisation de l’artésunate (Malacef®) est autorisée au deuxième et troisième trimestre. La quinine lui sera préférée au premier trimestre
- En l’absence de signe de gravité mais en cas de vomissements : Quinine IV
- Quinine Quinimax® sans dose de charge,
- 8mg/kg sur 4 h PSE dans du G5 toutes les 8 h à débuter 4 h après la fin de la perfusion précédente.
- Quinine Quinimax® sans dose de charge,
Surveillance
- parasitémie à J3
- ECG quotidien
- Glycémie
- Dosage de la quininémie (N 10-15 mg/L) quotidienne le cas échéant
Signes associés
- Coma : intubation
- Convulsion : Benzodiazépine