Paludisme sévère

Connaitre les critères d’un Paludisme sévère pour sa prise en charge.

Epidémiologie

Le paludisme d’importation représente environ 2000 cas/an en France.Toujours chercher la notion d’un voyage en zones tropicales

Cliniques aspécifique et inconstante

• Fièvre fréquente, isolée (20%), .mais aussi absente ou < 38° C
• Frissons (absents dans 50%)
• Troubles digestifs peuvent être trompeurs
• Asthénie, myalgies, céphalées, « douleurs », toux

Tout symptôme évocateur de retour d’une zone impaludée, est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

Examens paracliniques

Diagnostic parasitologique en urgence

• frottis/GE immédiatement
• et éventuellement un TDR
  • HRP-2 + pLDH : Se > 95% si > 100 parasites/juL mais faux positifs et faux négatifs
  • QBC: coût élevé et pas de parasitémie
• PCR: pour I’ avenir ?

Autres examens paracliniques

• NFS Plaquettes
• iono, urée, créat, glycémie
• TP, BHC
• Hémocultures, ECBU, coprocultures et examen parasito des selles si diarrhées (dg différentiel ou coinfection (fièvre typhoïde)
• GDS lactates
• ECG Chercher QT long (attention à la quinine ++)
• RP OAP lésionnel, pneumonie associée

Paludisme sévère

Facteurs de risque

• Âge
• Voyageur européen
• Infection en Afrique de l’Est
• Absence de chimioprophylaxie anti-palustre
• Visite initiale chez le MG
• Délai symptômes-diagnostic entre 4 et 12 j
• Survenue en fin d’hiver
• Cas sévères possibles avec
  • Plasmodium vivax, P. knowlesi, P. malariae
  • Plasmodium.falciparum

Un seul critère de gravité suffit pour être évalué avec un réanimateur

Signes de gravité clinique	Très sévère	Sévère
Neurologique	coma (score de Glasgow < 11) convulsions répétées	simple confusion, obnubilation, convulsion isolée
Respiratoire	Toute défaillance respiratoire Dyspnée, SaO2<95%, Pneumonie d’inhalation, SDRA
Circulatoire	Toute défaillance cardio-circulatoire Choc septique dysfonction myocardique possible
Hémorragie	Hémorragie grave	Hémorragie mineure
Ictère	Ictère franc isolé
Signes de gravité biologique	Très sévère	Sévère
Hématologique	Anémie (hémolyse) < 7g/dL Thrombopénie (<30 G/L)	Anémie isolée bien tolérée
Acidose métabolique	Insuffisance rénale
Hyperlactatémie	lactate> 5mmol/l Paludisme seul, co-infection
Insuffisance rénale,	Fonctionnelle, organique imposant l’EER	Insuffisance rénale modérée
Coagulation	Baisse du TP
Parasitémie	Hyperparasitémie isolée marquée (>15%)	Hyperparasitémie isolée (10 à 15%)
Orientation	Réanimation	USC

Hospitaliser également les patients sans signe de gravité mais fragiles :

• patient âgé,
• comorbidités,
• infection bactérienne associée
• Voire traitement par quinine IV (vomissement, grossesse…)

Traitement

Artémisinine, Artesunat Malacet^®

L’artésunate IV doit être maintenant le traitement de première intention du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l’adulte et l’enfant.

En moins de 2 heures, l’artésunate IV abroge la cytoadhérence des GR parasités circulants

• 2,4 mg/kg IVL à H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures pendant 3 jours
• un relais par voie orale dès que la voie digestive est possible, après 3 doses minimum de Malacef®. obligatoire pour tout traitement comportant moins de 9 doses de Malacef®

• Médicaments utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant de l’artémisinine Riamet® ou Eurartésim.
• Une hémolyse peut survenir
• Survient entre le 7ème et le 14ème j de ttt
• liée au relargage splénique de GR déparasités

quinine Quinimax^®

• En cas de délai d’approvisionnement en artésunate > 2 heures utiliser à défaut la quinine
• 3 perfusions par jour à 8h d’intervalle d’une durée de 4h
  • dose de charge en l’absence de traitement antérieur 16 mg/kg sur 4 h PSE puis arrêt 4h
  • relais 24 à 30 mg/kg/j en continu (à débuter 4 h après la fin de la première perfusion)
• traitement pendant 7 jours
• relais per os à J4dès que celle ci est possible

• insuffisance hépatique  : diminuer la dose de moitié dès la deuxième perfusion
• Chez la femme enceinte présentant un accès palustre grave, l’utilisation de l’artésunate (Malacef®) est autorisée au deuxième et troisième trimestre. La quinine lui sera préférée au premier trimestre
• En l’absence de signe de gravité mais en cas de vomissements  : Quinine IV
  • Quinine Quinimax® sans dose de charge,
    • 8mg/kg sur 4 h PSE dans du G5 toutes les 8 h à débuter 4 h après la fin de la perfusion précédente.

Surveillance

• parasitémie à J3
• ECG quotidien
• Glycémie
• Dosage de la quininémie (N 10-15 mg/L) quotidienne le cas échéant

Signes associés

• Coma  : intubation
• Convulsion  : Benzodiazépine

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• Liens:
  • Paludisme d’importation dans les DOM : déclaration obligatoire