Pancréatite aigue

Pancréatite aigue

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

La pancréatite aigue est une inflammation brutale du pancréas et des tissus avoisinants qui réalise une véritable brûlure intra-abdominale.

Deux formes de pancréatite aiguë doivent être distinguées:

  • la pancréatite œdémateuse pure (75% des cas), d’évolution généralement favorable
  • la pancréatite nécrosante, mortalité est de 40%.

Points importants

Douleur épigastrique intense contrastant avec des signes locaux modestes, défense épigastrique modérée, nausées et/ou vomissements et hyperlipasémie. Dans les autres cas, le recours à l’imagerie est nécessaire

Bilan initial d’une Pancréatite aigue

  • NFS, iono sanguin, glyc, transa, lipase, LDH, ECG.
  • Scanner:
    • Examen de choix en cas de diagnostic difficile. Réalisé sans et avec injection: montre un gros pancréas, recherche des coulées d’œdème ou de nécrose. Bilan des lésions et valeur pronostique à partir de 48h-72h d’évolution.
    • Score de Balthazar calcul en ligne 
Pancréatite: score de gravité de balthazar
Scanner
A Pancréas normal 0
B Pancréas élargi 1
C Inflammation de la graisse péri-pancréatique 2
D Collection liquidienne péri-pancréatique 3
E Plusieurs collections liquidiennes 4
Angioscanner
Pas de nécrose 0
Nécrose < 30% 2
Nécrose de 30 à 50% 4
Nécrose > 50% 6
TOTAL  
morbidité de 8% – mortalité de 4% < 4
morbidité de 35% – mortalité de 6% 4 à 6
morbidité de 92% – mortalité de 17% 7 à 10
  • Échographie: souvent gênée par les gaz ; indiquée en cas de suspicion de lithiase biliaire.

Facteurs étiologiques

  • Lithiase biliaire (micro lithiase) et l’éthylisme chronique
  • Post cholangiographie par voie rétrograde,
  • Post opératoire, post-traumatique
  • Médicaments: Imurel®, œstrogènes, anti-rétroviraux
  • Virale
  • Dyslipidémie sévère, hypercalcémie
  • Tumorale
  • Instabilité hémodynamique, signes locaux modestes
  • Sujet âgé, forme occlusive ou pseudo-tumorale
  • Femme enceinte: déplacement progressif de l’appendice

Pronostic d’un pancréatite aigue

Sévère si défaillance viscérale associée ou une complication locale précoce (nécrose), secondaire (abcès) ou tardive (pseudo-kyste).

Score pronostique de Ranson
A l’admission A la 48ème heure
Age > 55 ans Chute de l’Ht > 10%
Hyperleuco > 16000/mm3 Élévation de l’urée > 8,5 mmol/L
Glycémie>11 mmol/L Ca < 1,8 mmol/L
LDH > 1,5N PaO2 <60mmHg
SGOT > 6N Baisse des bicarbonates > 4mEq/L
  Séquestration liquidienne >6L
Au moins 3 critères = pancréatite sévère
  • Collapsus hypovolémique par troisième secteur
  • Insuffisance respiratoire, douleur, épanchements et œdème pulmonaire lésionnel
  • Insuffisance rénale

Hospitalisation dans tous les cas

Traitement

Pancréatite aigue non sévère

  • VVP réhydratation (compensation des vomissements, de l’aspiration et du 3ème secteur)
  • Surveillance hémodynamique et de la diurèse
  • À jeun
  • Aspiration gastrique uniquement si vomissement
  • Antalgiques: paracétamol IV ou souvent antalgique de pallier 2 ou morphine  de préférence en titration par voie IV lente sous surveillance médicale

Pancréatite aigue sévère = réanimation


 
 
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