Péricardite aigue

SIGNES CLINIQUES d’une Péricardite aigue

  • Fièvre modérée, myalgies, asthénie, souvent précédée d’un épisode grippal.
  • Douleur thoracique, résistante à la TNT alors qu’elle est augmentée à l’inspiration profonde penchée en avant
  • Dyspnée parfois toux sèche, dysphonie et hoquet possibles.
  • Frottement péricardique précoce, mais son absence n’élimine pas le diagnostic.
  • Épanchement pleural parfois présent.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

ECG

Anomalies diffuses non systématisées sans image en miroir évoluant en quatre stades :

  • I : sus-décalage ST, ondes T positives le premier jour ;
  • II : ondes T plates entre la 24e et la 48e heure ;
  • III : ondes T négatives la première semaine ;
  • IV : normalisation au cours du premier mois.

Les autres signes sont :

  • Sous-décalage de PQ présent à la phase initiale = pathognomonique.
  • Tachycardie sinusale, extrasystole atriale, fibrillation atriale, flutter atrial .
  • Microvoltage si épanchement abondant.

Bilan biologique initial

  • Tout d’abord les marqueurs inflammatoires : NFS, VS, CRP
  • Ensuite les marqueurs de la nécrose : troponines
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine
  • Hémocultures si fièvre, discuter IDR.

Radiographie thoracique

  • Normale le plus souvent.
  • Rectitude du bord gauche ou cardiomégalie avec alors un cœur triangulaire en carafe
  • Enfin elle aide au diagnostic étiologique, pathologie pulmonaire ou épanchement pleural.

Échocardiographie Parfois normale.

Autres examens en seconde intention

  • Le scanner thoracique et l’IRM cardiaque si patient n’est pas échogène ou si péricardite néoplasique ou épanchement péricardique cloisonné.

FAUT-IL HOSPITALISER LE PATIENT ?

  • Pas systématique.
  • Si tableau clinique orientant vers une étiologie.
  • Hospitalisation en cas de facteurs prédictifs de tamponnade :
    • Tout d’abord une fièvre supérieure à 38 C.
    • Ensuite si les symptômes sont présents depuis plusieurs semaines.
    • Patient immunodéprimé.
    • Patient sous AVK.
    • Après un traumatisme thoracique.
    • Présence d’une myocardite associée.
    • Épanchement péricardique abondant (> 20 mm) ou tamponnade.
    • Enfin résistance au traitement anti-inflammatoire (aspirine ou AINS) prescrit depuis 7 jours.

ETIOLOGIES

  • 90% cause est virale ou inconnue (péricardite aiguë idiopathique).
    • Evolution souvent favorable. Récidive importante allant de 30 à 50 %.
  • Péricardite aigue purulente rare mais grave.
    • Sujets immunodéprimés ou porteurs d’infection sévère
    • antibiothérapie adaptée au germe (ponction péricardique).
    • drainage chirurgical souvent nécessaire.
  • Péricardite tuberculeuse
    • Péricardite subaiguë liquidienne avec AEG, fièvre modérée persistante
    • Tuberculeux, âgé ou greffé ; VIH ; alcoolique.
    • Anomalies pulmonaires radiologiques fréquentes.
    • Recherche du BK.
    • Evolution fréquente vers tamponnade, récidive ou une constriction péricardique.
    • Enfin traitement antituberculeux
  • Péricardite aigue néoplasique
    • Mésothéliome péricardique primitif rare, plus souvent métastatiques.
    • Épanchement péricardique hémorragique fréquent, survenue d’une tamponnade
    • L’analyse du liquide de ponction péricardique ou une biopsie péricardique diagnostique
    • Récidive fréquente, surveillance clinique et échocardiographique
  • Péricardite aigue au cours des maladies systémiques auto-immunes
    • LED, PR, sclérodermie, PAN, dermatomyosite.
  • Péricardite et infarctus du myocarde
    • Lorsqu’elle est Précoce (J3 – J5) évolution souvent favorable, au décours d’IDM transmural.
    • Tardive (2-16e semaine) syndrome de Dressler, associe fièvre, péricardite, pleurésie, arthralgies, AEG, syndrome inflammatoire important, allongement de l’espace QT à l’ECG. Rare depuis la reperfusion coronaire précoce.
  • Péricardite et insuffisance rénale chronique
  • Syndrome post-péricardiotomie d’origine immunologique
  • Causes plus rares
    • Dissection aortique avec tamponnade.
    • Irradiation thoracique, en général 1 an après.
    • Traumatismes thoraciques ou cardiaques. Au cours des cathétérismes,
    • Certains médicaments (hydralazine, pénicilline).
    • Hypothyroïdie.
    • RAA

COMPLICATIONS

Tamponnade

Compression des cavités droites par un épanchement péricardique abondant. C’est donc une urgence et une cause d’arrêt cardiocirculatoire par adiastolie

  • Clinique :
    • Au début des signes droits : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire
    • Puis des signes de choc avec tachycardie et PAS < 90 mmHg
    • Bruits du cœur assourdis
    • Pouls paradoxal
  • Examens complémentaires
    • ECG : microvoltage
    • RP : cardiomégalie si abondant, un aspect en « carafe »
    • Echocardiographie confirmant le diagnostic de tamponnade

Myocardite

  • Tableau d’insuffisance cardiaque fébrile, parfois d’état de choc, ou alors parfois fulminante.

Péricardite récidivante

  • Alors souvent suite à une durée de traitement insuffisante.
  • Fréquente entre 3 mois et 3 ans après une péricardite aiguë d’allure virale.
  • La colchicine semble en prévenir la survenue.

Péricardite chronique > 3 mois

  • Elle pose donc le problème de son étiologie
  • Suspecter une péricardite tuberculeuse, causes néoplasiques, se sont en effet les plus fréquemment retrouvées.

Péricardite chronique constrictive

  • Évolution vers une constriction modérée dans < 10 % des cas. Alors elle est habituellement régressive en < 3 mois.
  • Liée à un épaississement fibreux du péricarde ou fibrocalcaire (visible au scanner).
  • Tableau d’adiastolie, insuffisance ventriculaire droite et gauche.
  • Enfin le traitement parfois chirurgical.

TRAITEMENT DE LA PÉRICARDITE AIGUE BÉNIGNE

  • Hospitalisation, en effet le repos fait partie intégrante du traitement..
  • Ensuite, traitement de la douleur thoracique.
  • Protection gastrique.
  • AINS :
    • surtout ibuprofène 300-800 mg toutes les 6-8 h
    • ou aspirine  300-600 mg toutes les 4-6 heures.
  • Colchicine (0,5 mg x 2) seule ou en association avec les AINS, calme la douleur et diminue les récidives.
  • Mais les corticoïdes ne sont pas indiqués en raison du risque théorique de réplication virale, et favoriseraient la rechute.

Pour finit l’arrêt du traitement AINS ou aspirine se fait progressivement au bout d’un mois, après réalisation d’une échocardiographie.

TAMPONNADE

  • Tout d’abord c’est urgence médicochirurgicale avec hospitalisation en soins intensifs de cardiologie.
  • Remplissage par macromolécules.
  • Discuter l’arrêt des traitements anticoagulants ou leur neutralisation.
  • Ponction péricardique guidée par l’échocardiographie ou drainage péricardique chirurgical.

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Mandragore Medecine d'Urgence

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