Péritonite communautaire

Péritonite communautaire

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

Définition

Une péritonite communautaire est une Inflammation aiguë de la séreuse péritonéale liée à la diffusion d’une infection localisée d’un viscère intrapéritonéal ou à la perforation d’un organe creux. C’est une urgence chirurgicale.

Diagnostic

  • Douleur intense dont on tente d’identifier le point de départ
  • Fièvre
  • Défense : Contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale
  • Douleur au toucher rectal

L’origine de la péritonite est évoquée sur la localisation initiale des signes et la zone où les signes sont maximum.

Origine de la péritonite:

  • Diffusion d’un foyer appendiculaire, biliaire , gynécologique alors rarement généralisée (salpingite, pyosalpinx: pelvipéritonite),
  • Perforation d’un organe creux: estomac (ulcère gastroduodénal), grêle, colon,
  • Mixte: diverticule colique infecté et perforé,

Scanner sans délai, diagnostic et précise l’origine de la péritonite.

Geste chirurgical en urgence, diagnostic per-opératoire précis.

Autres présentations

Choc septique, toute suspicion (marbrures)

  • Réanimation sans retard
    • Remplissage vasculaire par cristalloïdes +/- noradrénaline
      • PAM 65 / 70 mmHg
      • Marbrures
    • Oxygénothérapie +/- ventilation mécanique

Détresse respiratoire aiguë

  • par dysfonction de la mécanique ventilatoire
    Compliance abdominale , dysfonction diaphragmatique
  • Altérations parenchymateuses
    SDRA extra-pulmonaire

Péritonite du sujet âgé

les signes locaux sont moins nets (péritonite asthénique) et les signes généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques,

Péritonites localisées

  • Diffusion locorégionale de l’infection. Réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux. Intervention en urgence difficile et peuvent être traitées médicalement dans un premier temps (antibiothérapie et ré-équilibration hydro-électrolytique) après avis chirurgical.
  • Leur évolution:
    • L’abcès sous phrénique: contexte post opératoire, diagnostic par échographie ou scanner.
    • L’abcès du Douglas: signes rectaux et parfois urinaires associés au sd infectieux, diagnostic par scanner.

Péritonite post-opératoires

Evidente : choc septique,pus dans les drains
Y penser devant un tableau respiratoire+++ une tachycardie isolée.

Bilan biologique

  • Groupe Rh RAI
  • GDS + lactates
  • NFS-plaquettes
  • TP-TCA-Fg
  • Ionogramme sanguin, bilan hépatique, lipase
  • 2 paires d’hémocultures

Traitement

Antibiothérapie probabiliste

  • Active sur les germes les plus fréquents, l’antibiothérapie adaptée initiale divise par 2 le temps d’hospitalisation, les complications et les décès.
  • Dès le diagnostic fait, sans attendre les prélèvements du bloc
  • Aérobies
    • BGN : Escherichia coli > Klebsiella .Entérobacter, Proteus
    • CGP : Enterococcus, Streptococcus
    • Anaérobies, Bacteroides

Péritonite communautaire non grave

  1. amoxicilline/ac. clavulanique (2 g × 3/j) + gentamicine (5 mg/ kg/j en 1 ou 2 injections)
  2. céfotaxime (2 g × 3/j) ou ceftriaxone (2 g × 1/j) + métronidazole (500 mg × 3/j)

Allergie aux beta lactamines

  1. levofloxacine + gentamicine (5 mg/ kg/j en 1 ou 2 injections)+ métronidazole (500 mg × 3/j)
  2. En absence d’ alternative, la tigécycline (dose initiale de 100 mg suivie d’une dose de 50 mg/12h)

Péritonite communautaire grave

  • Hypotension rapportée au sepsis;
  • Lactacidémie au dessus des valeurs normales du laboratoire;
  • Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté;
  • Ratio PaO2/FiO2< 250 mm Hg en l’absence de pneumopathie;
  • Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L);
  • Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L);
  • thrombopénie < 100 000 /mm
  1. Tazocilline (4g × 4/j) +/- gentamicine (5 mg/ kg/j en 1 ou 2 injections)

Levures

Péritonite communautaire Grave

  • Critères de DUPONT : >3 : Echinocandine
    • Sexe féminin
    • défaillance hémodynamique
    • Antibiothérapie > 48h
    • Chirurgie sus-mésolcolique
    • Immunodéprimés

Durée de l’antibiothérapie

Péritonite communautaire localisée non grave

  • Chirurgie optimal
  • Pas de terrain débilité
  • 3 jours

Péritonite communautaire généralisée

  • 5-7jours

Scanner

En théorie non si diagnostic évident

En pratique

TDM TAP sans et avec injection si besoin

Diagnostic différentiel :

  • Pancréatite aiguë
  • Ischémie digestive

Ne doit pas retarder la chirurgie si diagnostic clinique évident

Pronostic

Il dépend de la rapidité du diagnostic et de l’intervention. Les péritonites postopératoires et celles du sujet âgé sont de plus mauvais pronostic. Plus une perforation est distale plus le risque septique est élevé (péritonite stercorale colique).

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