Phlegmon péri amygdalien

Définition

Collection purulente péripharyngée qui fait suite à une angine dans 90% des cas ou à une pharyngite sans signe amygdalien dans 10% des cas. Elle se développe entre la muqueuse pharyngée en dedans et le fascia bucco-pharyngien (enveloppe fibreuse bordant la face externe des muscles pharyngés) en dehors.

Clinique

  • Contexte d’angine fébrile
  • Adolescent et adulte jeune
  • Altération de l’état général
  • Syndrome septique sévère
  • Douleur pharyngée (Odynophagie) devenant unilatérale avec éventuellement otalgie réflexe intense , et dysphagie empêchant l’alimentation voire toute boisson.
  • Trismus avant tout, contracture invincible, permanente et douloureuse des muscles masséters. Le phlegmon partage avec la dent de sagesse la quasi totalité des trismus fébriles
  • Voix pharyngée dite de « patate chaude » ou voix nasonée due au volume de la masse
  • Sialorrhée
  • Adénopathies cervicales satellites
  • A l’examen endobuccal :
    • Elargissement du pilier antérieur de l’amygdale,
    • Déviation médiale de l’amygdale
    • Oedème du voile
    • Luette déviée du côté sain

Examens complémentaires

Imagerie :

la tomodensitométrie cervicale avec injection est habituellement inutile. Elle est indiquée en cas de doute diagnostique, notamment si l’examen endobuccal est rendu impossible par le trismus, si l’on craint une extension infectieuse vers l’espace préstylien, chez l’enfant de moins de 5 ans ou en cas d’échec de ponction alors que l’état clinique ne s’améliore pas.

Bilan biologique et bactériologique

il n’est pas toujours nécessaire, en particulier dans les formes non compliquées traitées en ambulatoire.

  • Analyse bactériologique du pus ramené lors d’une ponction ou d’un drainage du phlegmon
  • Hémocultures si fièvre ≥ 39°C
  • Bilan biologique inflammatoire et infectieux

Complications du phlegmon péri amygdalien

  • Infection préstylienne ou parapharyngée à risque de cellulite cervicale profonde
    • Majoration de l’altération de l’état général et du syndrome septique
    • Apparition d’une tuméfaction latéro cervicale haute parotidienne et sous-mandibulaire
    • Apparition de signes cutanés inflammatoires
    • Majoration du trismus
    • Limitation des mouvements du cou
  • Dyspnée aiguë obstructive, en particulier dans les exceptionnelles formes bilatérales ou dans les cas survenant sur terrain d’hypertrophie amygdalienne préalable.
  • Septicémie
  • Implique la réalisation d’un scanner cervico thoracique injecté

Traitement

Le phlegmon collecté doit faire l’objet d’un drainage

  • Ponction-aspiration : elle est aussi efficace que l’incision – drainage. Elle est par ailleurs moins douloureuse et peut être répétée.
  • Incision-drainage : chez l’adulte, elle peut être réalisée sous anesthésie locale. Elle doit être précédée d’une ponction à l’aiguille afin de confirmer et de localiser l’abcès et d’éliminer un pseudo-anévrysme mycotique de la carotide. Pour certains, l’incision-drainage est réservée aux ponctions blanches. Pour d’autres, elle se réalise même si la ponction ramène du pus.
  • Amygdalectomie à chaud: elle est surtout indiquée en cas d’antécédents d’angines à répétition ou de phlegmons périamygdaliens récidivants, et ce d’autant que le sujet est âgé de moins de 30 ans. Les risques hémorragiques ne sont pas majorés par rapport à une intervention à froid.
  • Une étude bactériologique du pus prélevé est souhaitable

En cas d’intubation

  • Ces patients doivent être considérés comme exposant à une intubation difficile du fait du trismus.

Antibiothérapie

  • Infections le plus souvent pluri microbienne (80% des cas) impliquant essentiellement des bactéries anaérobies, avec toutefois possibilité d’associations aéro-anaérobies
  • Pourcentage élevé de souches sécrétrices de bêta-lactamases
  • L’antibiothérapie est orale (ambulatoire) ou IV (hospitalisation) avec relais oral. En moyenne, la durée totale de traitement est de dix jours.
  • L’antibiotique recommandé en première intention est donc l’association amoxiciline–acide clavulanique Augmentin® 1g x 3
  • Mais en cas d’allergie à la pénicilline, on propose l’association IV de
    • C3G céfotaxime 50 mg/kg/jour en deux injections I.V. ou ceftriaxone Rocéphine® 1g et de métronidazole Flagyl® 500mg x 3
    • ou clindamycine Dalacine® 600mg x 3
    • Relayée par un traitement oral par de la clindamycine Dalacine® 600mg x 3 ou de la pristinamycine Pyostacine® 1g x 3

Autres traitements

  • Une dose unique de corticoïdes 1 mg/kg permettrait de mieux soulager la douleur, ainsi que le trismus et la fièvre, sans augmenter les risques d’évolution défavorable.
  • Les autres traitements médicaux sont les antalgiques /antipyrétiques
  • La prévention de la déshydratation par perfusion quand l’alimentation orale est impossible par l’intensité du trismus et de la douleur, en particulier.
  • Une amygdalectomie en cas de forme récidivante

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