Plaies aux Urgences

Dans la prise en charge de plaies aux urgences, les premiers soins se font au tri : Désinfection, lavage abondant au sérum physiologique.

Status

• L’examen clinique recherche  :
  • Signes infectieux
  • Status neuro-musculaire, vasculaire
  • Présence d’un corps étranger ?
  • Emphysème ? +/-radio
• Soins de plaie :
  • Désinfection, champage, anesthésie locorégionale
  • Exploration +/- avec garrot, avec une sonde boutonnée si nécessaire : en cas de lésion de structure noble, avis spécialisé.
  • Parage en cas de berges nécrotiques
  • Suture de plaie si récente (<12 heures), non contuse, non souillée -> Suture (Stéristrip®, colle, points simples, points d’hémostase en X, agrafes…) +/- drain de Penrose , et pansement adapté.
  • Si plaie ancienne, lavage minutieux+++, parage et suture non étanche
• Douleur : · Antalgie au besoin (méopa, protocole de morphine topique,…)
• Antibiotique préemptif uniquement si :
  • Plaie fortement contaminée, contamination tellurique ou excréments
  • Fracture ouverte, exposition articulaire ou tendineuse : avis spécialisé
  • Terrain à risque selon situation (diabète, immunosuppression, chimio, asplénisme, artériopathie, insuffisance veineuse, …)
  • Durée : 5-7 jours
  • En première intention
    • amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 1 g trois fois par jour chez l’adulte et une dose-poids trois fois par jour che l’enfant.
  • En cas d’allergie aux ß-lactamines
    • chez l’adulte est la pristinamycine à 1 g deux à trois fois par jour ou la clindamycine 600 mg trois fois par jour. Chez l’enfant, l’antibiothérapie proposée en cas d’allergie est la pristinamycine à 50 à 100 mg.kg-1.j-1ou la clindamycine 15-40 mg.kg-1.j-1 en trois prises.
  • En cas de morsure 
• Vaccination antitétanique

• En cas de morsure animale, protocole antirabique, suivant état vaccinal 

• Immobilisation si :
  • Plaie en regard d’une articulation avec risque de déhiscence · Plaie de la main selon avis spécialisé
  • Prise en charge globale du terrain +/- avis spécialisé (diabète déséquilibré, immunosuppression, artériopathie, insuffisance veineuse, …)

Suture quel fil utilisé et quelle durée

• Muqueuse, lèvre rose : fil résorbable à résorption rapide (4-0)
• Peau type « papier cigarette » décollée : appliquer la peau avec fil résorbable rapide (4-0) et y faire de petites incisions de décharge (évacuation des sérosités, hématome)
• Tissus sous-cutanés : fil résorbable (4-0)
• Lit de l’ongle, tendon, muscle, avis spécialisé

Avis spécialisé

• Plaie pénétrante (arme à feu, arme blanche, Karcher®, produit chimique,…)
• Plaie en regard d’un axe vasculo-nerveux ou d’un organe vital (instable? ischémie aiguë? déficit?)

Contrôle clinique

Premier contrôle :

• Morsure : -> contrôle à 24 heures 
• Plaie à haut risque infectieux -> contrôle à 24-48 heures
• Autre : -> contrôle selon le terrain et la plaie

Ablation des fils

• Durée préconisée selon localisation de la plaie cf tableau ci-dessus
• Après ablation des fils, conseiller au patient l’application sur la cicatrice d’une crème de protection solaire « écran total » pendant 1 année.

Plaies à ne pas suturer

• Principes de soins de plaie avec perte de substance
  • Cautérisation par bâton nitrate d’argent (Argentrix®), ou pansement compressif
  • Usage de pansement spécifique (compresses Alginate de calcium, tampon Tabotamp®, etc.)
  • Pansement vaseliné (cf. tulle gras)
• Ne pas suturer (cicatrisation dirigée ou avis spécialisé)
  • Plaie avec petite perte de substance sans exposition des structures nobles
  • Morsures 
  • Si plaie délabrante, avis spécialisé
  • Plaies souillées à haut risque infectieux
  • Cartilage de l’oreille

Facteurs de risque de retard de cicatrisation

• Diabète, tabagisme, alcoolisme
• Dénutrition
• Âge très avancé
• Traitements en cours (corticoïdes, immunosupression, …)

Réf : Closure of minor skin wounds with sutures