Plaies aux Urgences

Dans la prise en charge de plaies aux urgences, les premiers soins se font au tri : Désinfection, lavage abondant au sérum physiologique.

Status

L’examen clinique recherche  :

• Signes infectieux
• Status neuro-musculaire, vasculaire
• Présence d’un corps étranger ?
• Emphysème ? +/-radio

Soins de plaie :

• Désinfection, champage, anesthésie locorégionale
• Exploration +/- avec garrot, avec une sonde boutonnée si nécessaire : en cas de lésion de structure noble, avis spécialisé.
• Parage en cas de berges nécrotiques
• Suture de plaie si récente (<12 heures), non contuse, non souillée -> Suture (Stéristrip®, colle, points simples, points d’hémostase en X, agrafes…) +/- drain de Penrose , et pansement adapté.
• Si plaie ancienne, lavage minutieux+++, parage et suture non étanche

Douleur : · Antalgie au besoin (méopa, protocole de morphine topique,…)

Antibiotique préemptif uniquement si :

• Plaie fortement contaminée, contamination tellurique ou excréments
• Fracture ouverte, exposition articulaire ou tendineuse : avis spécialisé
• Terrain à risque selon situation (diabète, immunosuppression, chimio, asplénisme, artériopathie, insuffisance veineuse, …)
• Durée : 5-7 jours
• En première intention
  • amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 1 g trois fois par jour chez l’adulte et une dose-poids trois fois par jour chez l’enfant.
• En cas d’allergie aux ß-lactamines
  • Chez l’adulte est la pristinamycine à 1 g deux à trois fois par jour ou la clindamycine 600 mg trois fois par jour.
  • Chez l’enfant, l’antibiothérapie proposée en cas d’allergie est la pristinamycine à 50 à 100 mg.kg-1.j-1 ou la clindamycine 15-40 mg.kg-1.j-1 en trois prises.
• En cas de morsure 

Vaccination antitétanique

En cas de morsure animale, protocole antirabique, suivant état vaccinal 

Immobilisation si :

• Plaie en regard d’une articulation avec risque de déhiscence · Plaie de la main selon avis spécialisé
• Prise en charge globale du terrain +/- avis spécialisé (diabète déséquilibré, immunosuppression, artériopathie, insuffisance veineuse, …)

Suture quel fil utilisé et quelle durée

• Muqueuse, lèvre rose : fil résorbable à résorption rapide (4-0)
• Peau type « papier cigarette » décollée : appliquer la peau avec fil résorbable rapide (4-0) et y faire de petites incisions de décharge (évacuation des sérosités, hématome)
• Tissus sous-cutanés : fil résorbable (4-0)
• Lit de l’ongle, tendon, muscle, avis spécialisé

Avis spécialisé

• Plaie pénétrante (arme à feu, arme blanche, Karcher®, produit chimique,…)
• Plaie en regard d’un axe vasculo-nerveux ou d’un organe vital (instable? ischémie aiguë? déficit?)

Contrôle clinique

Premier contrôle :

• Morsure : -> contrôle à 24 heures 
• Plaie à haut risque infectieux -> contrôle à 24-48 heures
• Autre : -> contrôle selon le terrain et la plaie

Ablation des fils

• Durée préconisée selon localisation de la plaie cf tableau ci-dessus
• Après ablation des fils, conseiller au patient l’application sur la cicatrice d’une crème de protection solaire « écran total » pendant 1 année.

Plaies à ne pas suturer

Principes de soins de plaie avec perte de substance

• Cautérisation par bâton nitrate d’argent (Argentrix®), ou pansement compressif
• Usage de pansement spécifique (compresses Alginate de calcium, tampon Tabotamp®, etc.)
• Pansement vaseliné (cf. tulle gras)

Ne pas suturer (cicatrisation dirigée ou avis spécialisé)

• Plaie avec petite perte de substance sans exposition des structures nobles
• Morsures 
• Si plaie délabrante, avis spécialisé
• Plaies souillées à haut risque infectieux
• Cartilage de l’oreille

Facteurs de risque de retard de cicatrisation

• Diabète, tabagisme, alcoolisme
• Dénutrition
• Âge très avancé
• Traitements en cours (corticoïdes, immunosupression, …)

Réf : Closure of minor skin wounds with sutures