Plaies aux Urgences

Plaies aux Urgences

23 novembre 2018 0 Par Médecine d'urgence

Dans la prise en charge de plaies aux urgences, les premiers soins se font au tri : Désinfection, lavage abondant au sérum physiologique.

Status

  • L’examen clinique recherche  :
    • Signes infectieux
    • Status neuro-musculaire, vasculaire
    • Présence d’un corps étranger ?
    • Emphysème ? +/-radio
  • Soins de plaie :
    • Désinfection, champage, anesthésie locorégionale
    • Exploration +/- avec garrot, avec une sonde boutonnée si nécessaire : en cas de lésion de structure noble, avis spécialisé.
    • Parage en cas de berges nécrotiques
    • Suture de plaie si récente (<12 heures), non contuse, non souillée -> Suture (Stéristrip®, colle, points simples, points d’hémostase en X, agrafes…) +/- drain de Penrose , et pansement adapté.
    • Si plaie ancienne, lavage minutieux+++, parage et suture non étanche
  • Douleur : · Antalgie au besoin (méopa, protocole de morphine topique,…)
  • Antibiotique préemptif uniquement si :
    • Plaie fortement contaminée, contamination tellurique ou excréments
    • Fracture ouverte, exposition articulaire ou tendineuse : avis spécialisé
    • Terrain à risque selon situation (diabète, immunosuppression, chimio, asplénisme, artériopathie, insuffisance veineuse, …)
    • Durée : 5-7 jours
    • En première intention
      • amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 1 g trois fois par jour chez l’adulte et une dose-poids trois fois par jour che l’enfant.
    • En cas d’allergie aux ß-lactamines
      • chez l’adulte est la pristinamycine à 1 g deux à trois fois par jour ou la clindamycine 600 mg trois fois par jour. Chez l’enfant, l’antibiothérapie proposée en cas d’allergie est la pristinamycine à 50 à 100 mg.kg-1.j-1ou la clindamycine 15-40 mg.kg-1.j-1 en trois prises.
    • En cas de morsure 
  • Vaccination antitétanique

VAT plaie

  • En cas de morsure animale, protocole antirabique, suivant état vaccinal 
  • Immobilisation si :
    • Plaie en regard d’une articulation avec risque de déhiscence · Plaie de la main selon avis spécialisé
    • Prise en charge globale du terrain +/- avis spécialisé (diabète déséquilibré, immunosuppression, artériopathie, insuffisance veineuse, …)

Suture quel fil utilisé et quelle durée

LocalisationTaille du filDurée
Visage5/05 j
Cou4/010 – 14 j
Oreille4/010 – 14 j
Scalp2/06 – 8 j
Tronc3/015 – 21 j
Main face dorsale4/010 – 14 j
Main face palmaire4/014 j
Membre inférieur3/015 – 21 j
Pied3/012 -14 j
Membre supérieur3/012 -14 j
Pénis4/08 – 10 j
  • Muqueuse, lèvre rose : fil résorbable à résorption rapide (4-0)
  • Peau type « papier cigarette » décollée : appliquer la peau avec fil résorbable rapide (4-0) et y faire de petites incisions de décharge (évacuation des sérosités, hématome)
  • Tissus sous-cutanés : fil résorbable (4-0)
  • Lit de l’ongle, tendon, muscle, avis spécialisé

Avis spécialisé

  • Plaie pénétrante (arme à feu, arme blanche, Karcher®, produit chimique,…)
  • Plaie en regard d’un axe vasculo-nerveux ou d’un organe vital (instable? ischémie aiguë? déficit?)

Contrôle clinique

Premier contrôle :

  • Morsure : -> contrôle à 24 heures 
  • Plaie à haut risque infectieux -> contrôle à 24-48 heures
  • Autre : -> contrôle selon le terrain et la plaie

Ablation des fils

  • Durée préconisée selon localisation de la plaie cf tableau ci-dessus
  • Après ablation des fils, conseiller au patient l’application sur la cicatrice d’une crème de protection solaire « écran total » pendant 1 année.

Plaies à ne pas suturer

  • Principes de soins de plaie avec perte de substance
    • Cautérisation par bâton nitrate d’argent (Argentrix®), ou pansement compressif
    • Usage de pansement spécifique (compresses Alginate de calcium, tampon Tabotamp®, etc.)
    • Pansement vaseliné (cf. tulle gras)
  • Ne pas suturer (cicatrisation dirigée ou avis spécialisé)
    • Plaie avec petite perte de substance sans exposition des structures nobles
    • Morsures 
    • Si plaie délabrante, avis spécialisé
    • Plaies souillées à haut risque infectieux
    • Cartilage de l’oreille

Facteurs de risque de retard de cicatrisation

  • Diabète, tabagisme, alcoolisme
  • Dénutrition
  • Âge très avancé
  • Traitements en cours (corticoïdes, immunosupression, …)

Réf : Closure of minor skin wounds with sutures

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