Plaies aux Urgences
Dans la prise en charge de plaies aux urgences, les premiers soins se font au tri : Désinfection, lavage abondant au sérum physiologique.
Status
L’examen clinique recherche :
- Signes infectieux
- Status neuro-musculaire, vasculaire
- Présence d’un corps étranger ?
- Emphysème ? +/-radio
Soins de plaie :
- Désinfection, champage, anesthésie locorégionale
- Exploration +/- avec garrot, avec une sonde boutonnée si nécessaire : en cas de lésion de structure noble, avis spécialisé.
- Parage en cas de berges nécrotiques
- Suture de plaie si récente (<12 heures), non contuse, non souillée -> Suture (Stéristrip®, colle, points simples, points d’hémostase en X, agrafes…) +/- drain de Penrose , et pansement adapté.
- Si plaie ancienne, lavage minutieux+++, parage et suture non étanche
Douleur : · Antalgie au besoin (méopa, protocole de morphine topique,…)
Antibiotique préemptif uniquement si :
- Plaie fortement contaminée, contamination tellurique ou excréments
- Fracture ouverte, exposition articulaire ou tendineuse : avis spécialisé
- Terrain à risque selon situation (diabète, immunosuppression, chimio, asplénisme, artériopathie, insuffisance veineuse, …)
- Durée : 5-7 jours
- En première intention
- amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 1 g trois fois par jour chez l’adulte et une dose-poids trois fois par jour chez l’enfant.
- En cas d’allergie aux ß-lactamines
- Chez l’adulte est la pristinamycine à 1 g deux à trois fois par jour ou la clindamycine 600 mg trois fois par jour.
- Chez l’enfant, l’antibiothérapie proposée en cas d’allergie est la pristinamycine à 50 à 100 mg.kg-1.j-1 ou la clindamycine 15-40 mg.kg-1.j-1 en trois prises.
- En cas de morsure
Vaccination antitétanique
En cas de morsure animale, protocole antirabique, suivant état vaccinal
Immobilisation si :
- Plaie en regard d’une articulation avec risque de déhiscence · Plaie de la main selon avis spécialisé
- Prise en charge globale du terrain +/- avis spécialisé (diabète déséquilibré, immunosuppression, artériopathie, insuffisance veineuse, …)
Suture quel fil utilisé et quelle durée
| Localisation | Taille du fil | Durée |
| Visage | 5/0 | 5 j |
| Cou | 4/0 | 10 – 14 j |
| Oreille | 4/0 | 10 – 14 j |
| Scalp | 2/0 | 6 – 8 j |
| Tronc | 3/0 | 15 – 21 j |
| Main face dorsale | 4/0 | 10 – 14 j |
| Main face palmaire | 4/0 | 14 j |
| Membre inférieur | 3/0 | 15 – 21 j |
| Pied | 3/0 | 12 -14 j |
| Membre supérieur | 3/0 | 12 -14 j |
| Pénis | 4/0 | 8 – 10 j |
- Muqueuse, lèvre rose : fil résorbable à résorption rapide (4-0)
- Peau type « papier cigarette » décollée : appliquer la peau avec fil résorbable rapide (4-0) et y faire de petites incisions de décharge (évacuation des sérosités, hématome)
- Tissus sous-cutanés : fil résorbable (4-0)
- Lit de l’ongle, tendon, muscle, avis spécialisé
Avis spécialisé
- Plaie pénétrante (arme à feu, arme blanche, Karcher®, produit chimique,…)
- Plaie en regard d’un axe vasculo-nerveux ou d’un organe vital (instable? ischémie aiguë? déficit?)
Contrôle clinique
Premier contrôle :
- Morsure : -> contrôle à 24 heures
- Plaie à haut risque infectieux -> contrôle à 24-48 heures
- Autre : -> contrôle selon le terrain et la plaie
Ablation des fils
- Durée préconisée selon localisation de la plaie cf tableau ci-dessus
- Après ablation des fils, conseiller au patient l’application sur la cicatrice d’une crème de protection solaire « écran total » pendant 1 année.
Plaies à ne pas suturer
Principes de soins de plaie avec perte de substance
- Cautérisation par bâton nitrate d’argent (Argentrix®), ou pansement compressif
- Usage de pansement spécifique (compresses Alginate de calcium, tampon Tabotamp®, etc.)
- Pansement vaseliné (cf. tulle gras)
Ne pas suturer (cicatrisation dirigée ou avis spécialisé)
- Plaie avec petite perte de substance sans exposition des structures nobles
- Morsures
- Si plaie délabrante, avis spécialisé
- Plaies souillées à haut risque infectieux
- Cartilage de l’oreille
Facteurs de risque de retard de cicatrisation
- Diabète, tabagisme, alcoolisme
- Dénutrition
- Âge très avancé
- Traitements en cours (corticoïdes, immunosupression, …)