Pneumopathie infectieuse communautaire

Définition

Les pneumopathie infectieuse communautaire sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l’hôpital, et dont l’écologie bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance.

• Le pneumocoque est le principal germe en cause, et c’est un tueur !
• Les germes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)
• Les virus
• Plus rarement certains bacilles à Gram négatif (Haemophilus influenzae)
• Legionella pneumophila est rarement en cause sauf en présence de signes de gravité.
• En contexte grippal, la pneumopathie peut être due au virus lui-même ou à une coinfection (pneumocoque, autres streptocoques, staphylocoque, H. influenzae).

Points importants

Pneumopathie infectieuse communautaire tue d’avantage qu’un infarctus ou qu’une embolie pulmonaire : c’est une urgence.

• La Fréquence Respiratoire (FR) est un des signes de gravité les plus simples et utiles. Sa mesure doit être répétée.
• L’orientation du patient dépend des signes de gravité, en s’aidant de scores pronostiques
• L’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral:
  Faire RP de qualité: debout F+P si possible, mais si critères de gravité, faire une radio dans le box
• Rechercher ATCD cardiologiques, signes d’insuffisance cardiaque

Si le doute persiste traiter les deux tableaux :

• Amoxicilline représente la base de l’antibiothérapie dans la majorité des cas.
• les macrolides et les fluoroquinolones ne sont pas actifs sur le pneumocoque (sauf les FQ dites antipneumococciques ou FQAP, comme la lévofloxacine, TAVANIC).
• C3G, ont des CMI très insuffisantes dans cette indication.
• Amoxicilline acide clavulanique est utile en cas de grippe avec coinfection, ou de pneumopathie d’inhalation avérée.

En présence de signes de gravité, l’antibiothérapie doit être active à la fois sur pneumocoque et Legionella.

Si vous laissez repartir le patient, prévenez son médecin assurez-vous qu’il sera revu au 2ème ou 3ème jour

À l’hôpital, les hémocultures sont indispensables même en l’absence de fièvre ; la recherche d’antigènes urinaires peut aider ; les diagnostics sérologiques ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut identifier des infections virales (grippe).

Pronostic d’une pneumopathie infectieuse communautaire

Le calcul du Pulmonary Injury Score ou score de Fine aide à orienter le patient

Calcul du score de Fine : 

Les scores CRB-65 et CURB-65 sont plus simples à utiliser

Calcul du score de CURB 65 : 

 Appel au réanimateur si :

• FR > 30/min
• PaO2 < 60 mmHg ou si débit d’02 > 6 L/min pour PaO2 > 60 mmHg
• Troubles de conscience ou du comportement
• Signes de choc
• Signes de lutte ou d’épuisement
• Comorbidité sévère (insuffisance viscérale)
• Opacités bilatérales alvéolaires systématisées
• Score de Fine IV ou V, ou CRB-65 ou CURB-65 à 4

Traitement

Les points essentiels à retenir :

• Toujours actif contre pneumocoque : Amoxicilline IV, 1 g x 3 / j
• Si germes atypiques sur arguments cliniques (contexte, signes associés), microbiologique ou parce qu’existent des signes de gravité: associer à l’amoxicilline de préférence un macrolide (spiramycine IV 1,5 MUI x 3 /j). Les FQ sont utilisables si le patient n’en a pas reçu dans les 3 mois mais la généralisation de leur emploi risque d’aboutir à l’émergence de résistances.

• Si légionellose certaine : bithérapie levofloxacine et macrolide. Les C3G (Ceftriaxone) + macrolide IV pour les PAC de réanimation

• Grippe amoxicilline+acide clavulanique. Isolement respiratoire et contact Si signes de gravité et début < 6 j: oseltamivir PO.

Contrôle clinique à la 72H de Traitement :

• En l’absence d’amélioration à 72h: soit inverser le choix initial, soit élargir en réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active sur pneumocoque et atypique: levofloxacine TAVANIC, moxifloxacine IZILOX®, telithromycine KETEK®.
• Hospitaliser en cas d’échec ATB large spectre, ou de l’apparition de signes de gravité

Pour les patients hospitalisés

• O2, PaO2 > 60 mmHg au minimum, surveillance clinique (FR +++)
• ATB débuté dès que le diagnostic de pneumopathie infectieuse communautaire est porté non retardée par les prélèvements bactério (limités à 2 hémocultures + ponction pleurale si pleurésie: ensemencement au lit du malade sur flacon d’hémoculture et examen direct).

Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilité de l’amoxicilline et des macrolides).

• Hydratation
• Antalgiques

Cas particuliers

• Patient traité en ville et adressé pour échec. En règle hospitalisez, recherchez des signes de gravité, vérifiez que le schéma ci-dessus a été suivi. Si persistance de la fièvre à 72 h

réévaluation radiologique + changement d’antibiotique: amoxicilline vs ; macrolide, ou bithérapie ou monothérapie active sur pneumocoque et atypique: levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.

• Terrain débilité et (ou) choc associé et (ou) BPCO sévère avec portage bronchique chronique: possibilité de pneumopathie à Gram négatif, remplacer amoxicilline par une C3G IV, ceftriaxone (Rocéphine®) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide
• Pneumopathie d’inhalation (coma, éthylisme, vomissements et condensation clinique et radiologique): amoxicilline acide clavulanique (Augmentin®) per os ou IV 1g x3/24h
• Abcès du poumon et(ou) pleurésie purulente: avis du réanimateur, antibiothérapie large englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie
• Patient VIH+: les pneumopathies à pneumocoque (ou à Haemophilus) sont fréquentes et peuvent tuer plus rapidement qu’une pneumocystose. Si celle-ci est suspectée (en règle CD4 < 200/mm3), traiter par cotrimoxazole ± corticoïdes.

Réf:

-Guide des Urgences Médicales et Chirurgicales – anemf

-Infectiologie