Pneumopathie infectieuse communautaire
Définition
Les pneumopathie infectieuse communautaire sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l’hôpital, et dont l’écologie bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance.
- Le pneumocoque est le principal germe en cause, et c’est un tueur !
- Les germes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)
- Les virus
- Plus rarement certains bacilles à Gram négatif (Haemophilus influenzae)
- Legionella pneumophila est rarement en cause sauf en présence de signes de gravité.
- En contexte grippal, la pneumopathie peut être due au virus lui-même ou à une coinfection (pneumocoque, autres streptocoques, staphylocoque, H. influenzae).
Points importants
Pneumopathie infectieuse communautaire tue d’avantage qu’un infarctus ou qu’une embolie pulmonaire : c’est une urgence.
- La Fréquence Respiratoire (FR) est un des signes de gravité les plus simples et utiles. Sa mesure doit être répétée.
- L’orientation du patient dépend des signes de gravité, en s’aidant de scores pronostiques
- L’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral:
Faire RP de qualité: debout F+P si possible, mais si critères de gravité, faire une radio dans le box - Rechercher ATCD cardiologiques, signes d’insuffisance cardiaque
Si le doute persiste traiter les deux tableaux :
- Amoxicilline représente la base de l’antibiothérapie dans la majorité des cas.
- les macrolides et les fluoroquinolones ne sont pas actifs sur le pneumocoque (sauf les FQ dites antipneumococciques ou FQAP, comme la lévofloxacine, TAVANIC).
- C3G, ont des CMI très insuffisantes dans cette indication.
- Amoxicilline acide clavulanique est utile en cas de grippe avec coinfection, ou de pneumopathie d’inhalation avérée.
En présence de signes de gravité, l’antibiothérapie doit être active à la fois sur pneumocoque et Legionella.
Si vous laissez repartir le patient, prévenez son médecin assurez-vous qu’il sera revu au 2ème ou 3ème jour
À l’hôpital, les hémocultures sont indispensables même en l’absence de fièvre ; la recherche d’antigènes urinaires peut aider ; les diagnostics sérologiques ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut identifier des infections virales (grippe).
Pronostic d’une pneumopathie infectieuse communautaire
Le calcul du Pulmonary Injury Score ou score de Fine aide à orienter le patient
Calcul du score de Fine : 
| Score de Fine – Pulmonary Injury Score | |||
| Critères | Points | Critères | Points |
| Age | Examen Clinique | ||
| Homme | Age | Tr. Conscience | 20 |
| Femme | Age-10 | Polypnée > 30/min | 20 |
| Vie en communauté | 10 | PAS < 90 mm Hg | 20 |
| ATCD | Température >40 ou < 35°C | 15 | |
| Néoplasie | 30 | Pouls > 125/min | 10 |
| Path Hépatique | 20 | Données paracliniques | |
| Insuf. Cardiaque | 10 | Ph < 7,35 | 30 |
| Path. Neurologique | 10 | Urée > 0,3g/l | 20 |
| Path. Rénale | 10 | Na < 130 mEq/l | 20 |
| Glycémie > 2,5g/l | 10 | ||
| Hématocrite < 30% | 10 | ||
| PaO2 < 60 mmHg | 10 | ||
| Épanchement pleural | 10 | ||
| Classe | Score | Orientation | Mortalité |
| I | Ville | 0,10% | |
| II | <70 | Ville | 0,60% |
| III | 71-90 | UHCD | 0,90% |
| IV | 91-130 | Hospitalisation | 9,30% |
| V | >130 | Réanimation | 27,00% |
Les scores CRB-65 et CURB-65 sont plus simples à utiliser
Calcul du score de CURB 65 :
| CURB65 | |
| Confusion | |
| Urea | > 7 mmol/l |
| Respiratory rate | ≥ 30/min |
| Blood pressure: | PASS< 90 ou PAD ≤ 60 |
| Age | ≥ 65 |
| 0: traitement ambulatoire adapté 1: évaluation aux urgences 2: UHCD 3 : hospitalisation 4 ou 5: réanimation |
|
Appel au réanimateur si :
- FR > 30/min
- PaO2 < 60 mmHg ou si débit d’02 > 6 L/min pour PaO2 > 60 mmHg
- Troubles de conscience ou du comportement
- Signes de choc
- Signes de lutte ou d’épuisement
- Comorbidité sévère (insuffisance viscérale)
- Opacités bilatérales alvéolaires systématisées
- Score de Fine IV ou V, ou CRB-65 ou CURB-65 à 4
Traitement
Les points essentiels à retenir :
- Toujours actif contre pneumocoque : Amoxicilline IV, 1 g x 3 / j
- Si germes atypiques sur arguments cliniques (contexte, signes associés), microbiologique ou parce qu’existent des signes de gravité: associer à l’amoxicilline de préférence un macrolide (spiramycine IV 1,5 MUI x 3 /j). Les FQ sont utilisables si le patient n’en a pas reçu dans les 3 mois mais la généralisation de leur emploi risque d’aboutir à l’émergence de résistances.
- Si légionellose certaine : bithérapie levofloxacine et macrolide. Les C3G (Ceftriaxone) + macrolide IV pour les PAC de réanimation
- Grippe amoxicilline+acide clavulanique. Isolement respiratoire et contact Si signes de gravité et début < 6 j: oseltamivir PO.
Contrôle clinique à la 72H de Traitement :
- En l’absence d’amélioration à 72h: soit inverser le choix initial, soit élargir en réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active sur pneumocoque et atypique: levofloxacine TAVANIC, moxifloxacine IZILOX®, telithromycine KETEK®.
- Hospitaliser en cas d’échec ATB large spectre, ou de l’apparition de signes de gravité
Pour les patients hospitalisés
- O2, PaO2 > 60 mmHg au minimum, surveillance clinique (FR +++)
- ATB débuté dès que le diagnostic de pneumopathie infectieuse communautaire est porté non retardée par les prélèvements bactério (limités à 2 hémocultures + ponction pleurale si pleurésie: ensemencement au lit du malade sur flacon d’hémoculture et examen direct).
Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilité de l’amoxicilline et des macrolides).
- Hydratation
- Antalgiques
Cas particuliers
- Patient traité en ville et adressé pour échec. En règle hospitalisez, recherchez des signes de gravité, vérifiez que le schéma ci-dessus a été suivi. Si persistance de la fièvre à 72 h
réévaluation radiologique + changement d’antibiotique: amoxicilline vs ; macrolide, ou bithérapie ou monothérapie active sur pneumocoque et atypique: levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.
- Terrain débilité et (ou) choc associé et (ou) BPCO sévère avec portage bronchique chronique: possibilité de pneumopathie à Gram négatif, remplacer amoxicilline par une C3G IV, ceftriaxone (Rocéphine®) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide
- Pneumopathie d’inhalation (coma, éthylisme, vomissements et condensation clinique et radiologique): amoxicilline acide clavulanique (Augmentin®) per os ou IV 1g x3/24h
- Abcès du poumon et(ou) pleurésie purulente: avis du réanimateur, antibiothérapie large englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie
- Patient VIH+: les pneumopathies à pneumocoque (ou à Haemophilus) sont fréquentes et peuvent tuer plus rapidement qu’une pneumocystose. Si celle-ci est suspectée (en règle CD4 < 200/mm3), traiter par cotrimoxazole ± corticoïdes.
Réf:
-Guide des Urgences Médicales et Chirurgicales – anemf
-Infectiologie