Ponction lombaire technique

Ponction lombaire technique

12 mai 2019 Non Par Médecine d'urgence

Indications

Les raisons qui motivent le recours à la ponction lombaire sont donc la suspicion de méningite, de méningoencéphalite ou encore le besoin d’éliminer une hémorragie sous arachnoïdienne, en l’absence de signe de localisation neurologique.

Contre-indications

  • Suspicion d’HTIC : altération rapide du niveau de conscience, signes de localisation neurologique, crises convulsives tonicocloniques ou partielles, oedème papillaire au fond d’oeil. Nécessité de réaliser préalablement un scanner cérébral dans ces situations.
  • Infection locale au point de ponction.

  • Troubles de la crase :

    • Thrombocytes < 50 G/l.
    • INR ≥1,5.
    • Temps de saignement > 7 min (ni l’acide acétylsalicylique, ni le clopidogrel, ni leur combinaison ne contre-indiquent une PL).
  • Refus explicite ou présumé par le patient. 

Préparation

Matériel courant pour une ponction lombaire

  • masque, gants
  • compresses de gaze
  • anesthésique local
  • aiguille de calibre 25 et de calibre 22
  • aiguille à ponction lombaire
  • quatre ou cinq éprouvettes stériles avec bouchons, numérotées dans l’ordre de prélèvement
  • un container à aiguilles usagées

Aiguilles pour ponction lombaire

Le modèle le plus couramment utilisé est une aiguille tranchante de trois pouces de calibre 22 Gauge (Noir). Avec une aiguille de calibre 20 Gauge (Jaune), jusqu’à 50 % des patients peuvent se plaindre de céphalée alors que ce problème ne se manifeste que chez 20 à 30 % des patients avec une aiguille de calibre 22 Gauge.

Les aiguilles atraumatiques ou à pointe mousse permettent de réduire de façon significative l’incidence des céphalées secondaires. En revanche des difficultés de réalisation plus grandes se rencontrent chez les patients avec un indice de masse corporelle élevé.

aiguille ponction lombaire

Positionnement du patient

Allongé au bord du lit

En décubitus latéral, gauche pour un médecin droitier ou droit pour un médecin gaucher. Le dos arrondi en « position foetale », assurant une flexion maximale de la colonne lombaire. La flexion forcée de la tête ne semble pas en revanche judicieuse : cette manoeuvre accroît la tension du ligament interépineux et rend la palpation de l’espace interépineux plus difficile. Un appui de la partie supérieure du bras libre évite une rotation de l’épaule supérieure vers l’avant. Cette position permet d’assurer le plus grand dégagement de l’espace interépineux, donnant le meilleur accès à l’espace intrathécal.

Un oreiller placé sous la tête du patient assure un plus grand confort tout en gardant la colonne dans le plan horizontal. Les épaules, le dos et les hanches doivent être perpendiculaires au plan horizontal. Une mauvaise posture fait dévier l’aiguille de sa position médiane après son insertion et est à l’origine de nombreux échecs.

En position assise

Cette position facilite le repérage du point d’insertion de l’aiguille mais expose à des réactions vagales au moment de la ponction.

Niveau de la ponction

La ponction lombaire est effectuée dans l’espace interépineux de L3-L4, L4-L5 ou de L5-S1. Chez les adultes, la moelle épinière se termine au niveau de L1. Afin de ne pas risquer d’endommager la moelle épinière, l’aiguille ne devra pas être insérée au dessus de l’espace L2-L3.

Chez la plupart des patients, il est facile de palper la partie postérieure des crêtes iliaques. Une ligne joignant les rebords supérieurs de la partie postérieure des crêtes iliaques traverse l’apophyse épineuse de L4. Le point médian de l’espace interépineux L4-L5 est le site d’insertion de l’aiguille. En cas d’échec d’introduction à cet endroit, on fait une tentative à l’espace supérieur.

ponction lombaire technique

Préparation du site

Nettoyage du site à l’aide d’une solution moussante iodée (sauf en présence d’une allergie à l’iode). Sur la peau propre et séchée, on applique un antiseptique iodé en mouvements circulaires, en commençant
au point prévu d’insertion de l’aiguille et en englobant les espaces interépineux sus et sous-jacent. Application de la solution, au moins trois fois. Après la dernière application de solution antiseptique, on applique une solution à base d’alcool isopropylique ou de chlorhexidine afin d’enlever la solution iodée.

En effet, l’introduction par mégarde d’iode dans l’espace sous-arachnoïdien peut provoquer une arachnoïdite irritative.

Anesthésie locale

À l’aide d’une aiguille de calibre 25, créer un bouton intradermique au point d’insertion en injectant de la lidocaïne à 1 %. L’anesthésie locale se poursuit par une injection de 3 ml de lidocaïne dans la région sous-cutanée et l’espace interpineux avec une aiguille de calibre 22.

Analgésie et sédation systémiques peuvent compléter par l’inhalation d’un mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (Méopa®).

L’application initiale d’une crème anesthésiante de type EMLA® peut aider à la réalisation du geste le moment venu.

Insertion de l’aiguille de ponction

On vérifie l’aiguille à ponction afin de s’assurer que le stylet entre et sort facilement de celle-ci. Les repères sont appréciés une ultime fois. Le patient est prévenu au moment de l’insertion afin qu’il ne bouge pas. Lorsqu’une aiguille tranchante standard est utilisée, le biseau doit être tourné vers le haut si le patient est en position latérale gauche ou droite, ou vers le côté s’il est assis. Le biseau doit être parallèle aux fibres durales afin de ne pas les sectionner. Cette précaution permet de limiter le risque de syndrome post ponction lombaire.

L’aiguille est introduite avec un angle d’environ 10° en direction céphalique. Elle glisse ensuite jusqu’à ce que la résistance se relâche soudainement, signifiant que la dure-mère a été franchie. Le stylet est alors retiré ; il faut attendre deux secondes pour que le liquide céphalorachidien (LCR) commence à s’écouler. S’il n’y a aucun reflux de LCR, l’aiguille est avancée de un ou deux millimètres à la fois, en prenant soin de vérifier à chaque avancée si le LCR s’écoule. Si la pointe de l’aiguille rencontre un relief osseux, elle doit être retirée en sous-cutané puis réintroduite après avoir vérifié la direction et la posture du patient.

Retrait de l’aiguille

Le stylet est replacé entièrement dans l’aiguille à ponction avant le retrait de cette dernière. On applique une pression sur le site d’insertion avec une compresse de gaze, puis un pansement adhésif.

Complications 

Engagement cérébral

Le seul accident grave à redouter, consécutif à une hypertension intracrânienne. Celui-ci peut se manifester par une aggravation brutale de l’état de conscience, voire des troubles neurovégétatifs avec, au maximum, arrêt cardiorespiratoire survenant pendant ou au décours de la ponction lombaire. Ainsi, tout signe d’hypertension intracrânienne doit faire récuser ce geste.

Céphalées postponction lombaire

Fronto-occipitales, soulagées quand le patient s’allonge, débutant quelques heures à quelques jours après la ponction lombaire et pouvant durer jusqu’à quelques semaines.

La prévention des céphalées postponction lombaire repose sur l’utilisation d’aiguilles d’un diamètre inférieur ou égal à 24 Gauges (G). L’utilisation d’aiguille de petit diamètre (22-26 G) et atraumatiques réduit l’incidence de la céphalée postponction lombaire. La prévention repose également sur la remise en place du mandrin avant le retrait de l’aiguille.

Le traitement de la céphalée postponction lombaire repose sur la prescription d’antalgiques et d’anti-nauséeux. L’hyperhydratation post-PL ne semble pas diminuer l’incidence des céphalées. Le repos au lit après ponction ne prévient pas la survenue de céphalées et serait responsable de lombalgies. La technique du « blood-patch » (15 à 20 ml de sang autologue dans l’espace extradural adjacent au site de ponction) dans le cas de syndrome postponction lombaire prolongé. Cette technique sera réalisée par un anesthésiste, elle est efficace chez 90 % des patients ; cette efficacité atteint 98 % si on répète le « bloodpatch» chez les patients faiblement répondeurs
initialement.

Tumeur épidermoïde intrarachidienne

Elle résulte de l’introduction de fragments épidermiques dans le canal rachidien, les symptômes les plus fréquents sont la dorsalgie et des douleurs des membres inférieurs qui peuvent apparaître quelques mois après la ponction lombaire.

Hématome sous-dural rachidien

Chez des patients avec thrombopénie. Les symptômes sont une faiblesse et une perte de sensibilité au niveau des membres inférieurs; certains patients peuvent avoir une dysfonction vésicale. La soustraction de grandes quantités de LCR chez les sujets âgés peut également être responsable d’un hématome sous-dural rachidien. La prévention consiste à éviter la ponction lombaire chez les patients présentant une thrombopénie, sous anticoagulants ou ayant une coagulopathie.

Infection

Elle est due à une mauvaise préparation de la peau ou à la réalisation d’une ponction lombaire chez un patient présentant une infection cutanée.

Au cours de la ponction, une hémorragie par plaie vasculaire ou une douleur intense à type décharge électrique secondaire à la ponction d’une racine nerveuse peuvent survenir.


Réf : Revue médicale suisse

Liens : méningites

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