Introduction

Un enjeu de santé publique

Face à une défaillance terminale d’un organe, de quelles thérapeutiques dispose-t-on ?

• Thérapeutiques alternatives
  • Dialyse, coeur artificiel, alimentation parentérale…
• Remplacement de l’organe
  • Xénogreffe
  • Greffons d’origine humaine

Un enjeu économique

Sur 10 ans, la prise en charge d’un patient greffé rénal est en moyenne inférieure de 601 134 €par rapport à celle d’un patient dialysé

Types de donneurs

Donneur vivant

• Élargissement du cercle des donneurs vivant
  • Intrafamiliaux au premier degré
  • Conjoint (mariés, PACS, vie commune > 2 ans)
  • Lien affectif étroit et stable > 2 ans
• Programme don croisé
• Prise en charge des donneurs
  • Étude Qualité de Vie Donneur Vivant
  • Guide de neutralité financière

Donneur décédé après arrêt cardiaque (M2)

La classification de Maastricht

Donneur décédé après arrêt cardiaque (M3)

Procédures locales écrites, détaillées, conformes aux recommandations

Etat de mort encéphalique

Définition

• Destruction irréversible et isolée de l’ensemble des centres nerveux intracrâniens – JAMA 1968; 205:337-340
• Conséquence d’un arrêt de la circulation cérébrale
• «Irréversible»: pas de possibilité d’une récupération secondaire d’un débit sanguin cérébral
• «Isolée»:
  •  Maintien artificiel du fonctionnement des organes vitaux (coeur, foie, rein…)
  • Particularité : le défunt a l’aspect d’une personne endormie

Diagnostic clinique

• Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
• Absence de tous les réflexes du tronc
• Absence de ventilation spontanée

• Cause du tableau clinique clairement établie
  • traumatisme crânien
  • AVC
  • Arrêt cardio-circulatoire «récupéré»
• En l’absence de circonstances cliniques confondantes
  • température centrale > 35°
  • Troubles hydro-electriques sévères
  • stabilité hémodynamique relative
  • sédation par barbituriques
  • intoxications par psychotropes

Épreuve d’hypercapnie

Lorsque les critères neurologique de mort cérébrale sont réunis, l’absence de ventilation spontanée doit être confirmée par le test d’apnée, avant d’engager les examens neurologiques circulatoires ou électriques.

Matériel utilisé

• Sonde à oxygène, ballon d’anesthésie
• Patient sous scopie avec surveillance ventilatoire, cardiaque, hémodynamique et saturation capillaire

Préparation du test

• Absence de sédation ou curarisation pouvant expliquer l’apnée 
• Température centrale > 35 °C
• Pression Artérielle Systolique > 90 mmHg
• VAC FiO2 100% pendant 20 minutes
• PaCO2 entre 35 et 40 mmHg
• Une gazométrie pour avoir une évaluation de la Pa CO2 de base, doit être réalisée avant le test sur demande du médecin

Le test

• Le patient est débranché du respirateur et branché sur un débit libre d’oxygène supérieur à 9 l/min
• Surveillance de la Sa O2 qui doit rester supérieure à 92 %
• En cas d’instabilité tensionnelle ou de trouble du rythme grave, le patient devra être rebranché au respirateur

Le résultat d’épreuve d’hypercapnie

• Réalisation d’une gazométrie artérielle après 20 minutes
• L’élévation de la Pa CO2 doit être significative (Validité si augmentation de 20 mmHg ou PaCO2>60mmHg) témoignant de l’absence de stimulus respiratoire
• Aucun mouvement respiratoire est constaté par le médecin
• Le résultat du test doit être spécifié, avec date et heure, sur le dossier de soins du patient

Diagnostic paraclinique

Décret n°96-1041 du 2 décembre 1996

L’examen paraclinique attestant du caractère irréversible de la destruction encéphalique doit être confirmé par :

• Soit 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs: classiquement recommandé et effectué au lit du patient
• Soit une angiographie cérébrale/ angioscannographie acceptée

2 électroencéphalogrammes

• Sujet normotherme > 35 °C
• Dosage sanguin ne décelant aucun médicament dépresseur du système nerveux central présent à des doses susceptibles d’interférer avec l’interprétation.
• Le tracé doit être
  • nul, aréactif
  • à intervalle minimal de quatre heures
  • à amplification maximale
  • de trente minutes d’enregistrement au moins
  • le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui fait l’interprétation

• Artefacts possibles
  • ECG
  • activité musculaire
  • Parasites électriques

Angiographie

• Angiographie des quatre axes (carotidiens et vertébraux)
• Sujet en état cardiovasculaire stable
• L’angiographie peut être réalisée par voie artérielle ou veineuse
• Elle doit montrer
  • l’absence d’injection des branches encéphaliques des artères carotides internes et vertébrales
  • absence d’opacification capillaire
  • absence de retour veineux

Angioscanner

1ertemps: opacification, artères temporales superficielles

2etemps: absence d’opacification

• Artères péricalleuses
• Artères corticales (M4 ACM)
• Veines cérébrales internes et grande veine cérébrale

Leclerc et al, J Neuroradiol2007

Doppler trans-cranien

Ducrocq, J Neurol Sci 1998

PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES.
( ART. R 671-7-3 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE)

Décédé (e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique.

Coordonnées précises de l’établissement de santé : ……………………………………..
Nous, soussignés,

Docteur (nom, prénom, qualité, service) : ………………………………………………….

Docteur (nom, prénom, qualité, service) : ………………………………………………….

certifions avoir constaté la réalité de la mort de : ……………………………………….

M. (Nom, prénom, date et lieu de naissance) : …………………………………………..

• Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l’état de la personne.
• Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :

1. Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée,
2. Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral,
3. Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.

Conformément à l’article R 671-7-2 du code de la santé publique, l’attestation du caractère irréversible de la
destruction encéphalique a été apportée par l’examen para clinique suivant, (cocher la case 1 ou 2) :

 1. Deux électroencéphalogrammes (EEG):

• le premier EEG a été interprété par le Dr : ……………………………………………..
• le résultat est le suivant : ………………………………………………………………………
• le deuxième EEG a été interprété par le Dr. : ………………………………………….
• le résultat est le suivant : ………………………………………………………………………

2. Angiographie :

l’angiographie a été interprété par le Dr : ………………………………………………..

– le résultat est le suivant : …………………………………………………………………….

date, heure du constat de la mort : ……………………………………………………………….

Signature du médecin (nom, prénom, qualité, service) : …………………………………

Signature du médecin (nom, prénom, qualité, service) : …………………………………

Ce document doit être signé concomitamment au certificat de décès

Entretien

En 2 temps:

1/ Annonce du décès: prononcer «mort» (avant «mort cérébrale?)

2/ Expliquer la possibilité d’un DON d’organe

• Recherche de non opposition
• «le médecin doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt»
• Loi n°2004-800

Réanimation du donneur, Conférence d’experts SFAR/SRLF/ABM 2005

• PAM : 65 mmHg et 100 mmHg
• Diurèse : 1 et 1,5 mL/kg/h
• Hémoglobine : 7 et 9 g/dL
• Lactate artériel normal
• PaO2> 80 mmHg
• Température : 35°5 et 38°C
• Ventilation protectrice Vt : 6 mL/kg
• pH normal
• Calcémie et phosphorémie normales

Conclusion

• Respect des étapes du diagnostic
• Diagnostic clinique PUIS paraclinique
• Appel de la coordination des prélèvements
• Traçabilité
• Dossier EME

Opposition au don

Principe de consentement présumé

Évolution du nombre de donneurs recensés et prélevés

Causes de non prélèvements en 2014

Enquête: Les Français et le don d’organeOpinionWay février 2013

• 93% serait d’accord pour recevoir un organe
• 79% sont favorables au don pour eux même
  • Parmi les 21% d’opposés :
    • 6% par peur de la mort, 6% par peur de la mutilation
    • 1% : «ma religion me l’interdit»
• 63% sont favorables pour leurs proches
  • Parmi les 36% opposés
    • 21% parce que «je ne connais pas leur position»
    • 6% par peur de la mutilation de leur corps
    • 4% car «j’ai peur qu’il ne soit pas mort»
    • 0% invoque la religion
• 61% ont fait part de leur position et 49% connaissent celle de leurs proches
• 65% méconnaissent les modalités du consentement présumé
• 94% sont favorable à mieux faire connaitre la loi
• 85% pense que le don d’organe est un symbole de solidarité

Loi août 2016 (modifiant 1994,2004,2011)

« Art. R. 1232-4-4.-I.-Une personne peut refuser qu’un prélèvement d’organes soit pratiqué sur elle après son décès, à titre principal en s’inscrivant sur le registre national automatisé des refus de prélèvement

« III.-Un proche de la personne décédée peut faire valoir le refus de prélèvement d’organes que cette personne a manifesté expressément de son vivant.

« Ce proche ou l’équipe de coordination hospitalière de prélèvement transcrit par écrit ce refus en mentionnant précisément le contexte et les circonstances de son expression

Depuis le 1 janvier 2017, modifications des modalités d’expression du refus:

Ce qui ne change pas

• Nous sommes tous donneurs présumés
• Le don est un acte entièrement gratuit
• Le don est anonyme
• On peut s’y opposer et changer d’avis à tout moment

Ce qui change

• Les personnes opposées au don d’organes pourront s’inscrire par courrier et désormais par Internet sur le registre du refus, en joignant une copie de pièce d’identité: registrenationaldesrefus.fr
• Il est également possible de s’opposer au don en faisant état de son opposition par écrit, de son vivant
• Des proches qui auraient connaissance de l’opposition au don du défunt peuvent en faire le témoignage, en précisant PAR ECRIT les circonstances de recueil de cette opposition
• Possibilité d’exprimer un refus partiel

Le Registre National des Refus

Article L.1232-1

• «Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un Registre National Automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. »

Inscription

• toute personne âgée de 13 ans au moins
• finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès
• pas d’opposition sélective organes ou tissus
• par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité
• révocable à tout moment par écrit

Gestion

• Par l’Agence de la Biomédecine

Interrogation

• Obligatoire avant tout prélèvement après signature du décès
• Pour tout sujet de plus de 13 ans

Pour les urgentistes: Abord anticipé

De la prise en charge du coma à la mort encéphalique
La limitation des thérapeutiques actives comme préalable à toute discussion concernant le don d’organes

«Devant un coma grave à la suite d’un infarctus ou d’une hémorragie cérébrale, en l’absence de toutes ressources thérapeutiques et lorsque l’évolution vers une mort encéphalique est probable, il est possible d’admettre en
réanimation un patient dans l’optique exclusive d’un prélèvement d’organes « accord faible »- RFE Prise en charge des AVC -2010

En pratique

Patient admis au SAU ou en USINV pour AVC.

Critères de gravité soit d’emblée soit au cours du séjour

• Exemple :
  • GCS <5
  • Et
  • AVC massif, ischémique ou hémorragique, sans aucune ressource thérapeutique susceptible de restaurer une vigilance meilleure et dont le pronostic fatal à court terme est établi par le neurologue vasculaire
  • Et
  • Critères Doppler IP>2
• Décision de LATA: décision collégiale: l’urgentiste, le réanimateur et le neurologue…
• Absence de contre indication absolue évidente au don d’organes
• => appel de la Coordination

Entretien proches

• Information sur diagnostic, pronostic effroyable, décision de LATA
• Proposition H en réanimation dans l’optique exclusive d’un don d’organes si évolution vers la ME si patient non opposé au don
• => ABORD ANTICIPE

Hospitalisation en réanimation

• Pas de thérapeutique à visée protection cérébrale
• Pas de sédation sauf si manifestation d’inconfort
• Maintien de l’homéostasie
• Si ME: démarche habituelle
• Si pas ME au bout de 3 jours: application de la LATA: extubation

Procédure écrite

• Dissocier de manière claire cette admission en réanimation d’une démarche à visée curative
• Pour les proches
• Pour les soignants

Organisation de l’activité de prélèvement

Interaction entre 3 acteurs

• Service de réanimation
• Coordination des prélèvements d’organes
• Agence de la biomédecine

Rôle de la coordination lors d’un prélèvement d’organes et de tissus

Recherche des contre indications absolues

• Absence d’identité
• Refus du défunt
• Maladies virales telles que:
  • SIDA
  • Rage
  • HTLV
• .Tuberculose active évolutive
• Encéphalopathie spongiforme subaiguë
• Maladie pouvant évoquer ESS
  • Traitement par hormone hypophysaire extractive
  • Intervention comportant l’utilisation de dure mère
  • Antécédents familiaux d’ESS

En réanimation

• Contact avec l’équipe de réanimation
• Vérification de la conformité des procédures établissant le diagnostic de la mort encéphalique
• Recueil des bilans et constitution du dossier de coordination
• Interrogation du RNR
• Recueil de l’opposition du défunt auprès des proches en binôme avec le médecin réanimateur

Contact avec l’autorité judiciaire

• Prendre contact avec le procureur de la République en cas de mort violente ou suspecte en vue d’une levée d’opposition
• Photographies
• Comptes rendus opératoires
• Echantillons de sang et d’urines
• Présence d’un médecin légiste

Transmission du dossier à l’ABM

• Mise en forme du dossier donneur
  • Résultats des sérologies
  • Résultat diagnostic EEG ou angioscanner
  • Carte de groupe
  • Examens complémentaires: écho,fibro,ECG…
  • RéponseduRNR
  • PV de mort encéphalique
• Transmission du dossier au Service de Régulation et d’Appuie
• Validation et qualification du donneur et des greffons
• Transmission à la plate-forme nationale de répartition

Organisation du bloc opératoire

• Ordre d’arrivée des équipes chirurgicales
  • Reins-pancréas
  • Foie-intestin
  • Poumons
  • Coeur
  • Tissus
• Ordre de départ des équipes chirurgicales
  • Reins-pancréas
  • Foie-intestin
  • Poumons
  • Coeur
  • Tissus

Temps d’ischémie des greffons

• Cœur 4 heures
• Poumons 4  à 6 heures
• Foie 6 à 12 heures
• Pancréas 6 à 10 heures
• Reins 36 heures

Restauration tégumentaire

Article L.1232-5 «Lesmédecins ayant procédé à un prélèvement…sur une personne décédée sont tenus de s’assurer de la meilleure restauration du corps.»

La fermeture doit être

• Complète
• Hermétique
• Esthétique

Le coordonnateur est le garant de l’application de la réglementation ainsi que des dispositions exprimées par les proches du défunt.

Restitution du corps aux proches

• A la fin du prélèvement, le coordonnateur accompagne le défunt jusqu’à la chambre mortuaire
• En l’absence d’obstacle médico-légal
• Le corps peut rester en chambre mortuaire en attendant la décision des proches
• Le délai légal pour le transport sans mise en bière est de 48 heures sans soins de conservation
• Le transport du corps est possible selon la volonté des proches
  • Au domicile
  • Vers un funérarium
  • Vers le lieu des obsèques
• En cas d’obstacle médico-légal
  • Le corps peut être transféré à l’institut médico-légal
  • Il faut prévenir les proches du retard éventuel des obsèques, retard dû à la justice
• En cas de don du corps à la science
  • Le corps peut être transféré à la faculté de médecine ayant accepté le don.
  • Le corps n’est pas rendu aux proches.

Prise en charge post prélèvement

• Présentation du corps aux proches
• Restitution et formalités
• Contact avec le SRA
• Soutien des proches
• Courriers
• Archivage

Nouvelles des greffés

• Strict respect de l’anonymat
• Nouvelles des receveurs une semaine post greffe
• Elles sont répercutées par la coordination auprès des différents interlocuteurs ayant participés aux process
• Nouvelles à distance de la greffe
• Nouvelles à la demande des proches du donneur

Organisation territoriale de l’Agence de la Biomédecine

Composition du service de régulation et d’appui:

• Un médecin Chef de service
• 1 à 6 médecins
• Avec 1 à 6 cadres infirmiers-animateurs de réseau
• 1 secrétariat ( 3 à 6 secrétaires)
• Enfin 1 astreinte de régulation 24H/24

En pratique

Le personnel du SAU

• «screening» des patients susceptibles d’évoluer vers un EME
  • AVC
  • TC graves
  • ACR récupérés
• Appel de la coordination hospitalière

La coordination de prélèvement d’organes

• Déplacement sur site
• Vérification des procédures
• Qualification du donneur
• Entretien avec les proches
• Organisation du transfert

Messages importants

• Rôle de tout soignant de permettre le don s’il est souhaité
• Le don peut (doit?) être envisagé dès prise en charge en SAMU  ou SAU (abord anticipé)
• Connaitre sa coordination des prélèvements d’organes
• Diffuser les informations réglementaires, connaitre l’avis de ses proches