Acidocétose diabétique

Acidocétose diabétique

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

prise en charge acidocétose diabétique

DÉFINITION

Conséquence évoluée d’une carence en insuline, responsable de la non pénétration intracellulaire du glucose. Ceci entraîne une

Hyperglycémie, responsable d’une glycosurie avec polyurie osmotique, compensée au début par une polydypsie. Elle entraîne des pertes massives d’eau, Na et K; une déviation du métabolisme des AG, aboutissant à la production de CC, responsable d’une acidose métabolique

POINTS IMPORTANTS

  • attention au potassium, risque mortel (hypokaliémieK, hyperkaliémie iatrogène)
  • Éviter l’hypoglycémie
  • Trouver une cause
  • Arrêt trop tôt insuline
  • Pas apporter assez de glucose
  • Les besoins en glucose d’un adulte en acidocétose sont d’au moins 300g/j
  • Éviter d’alcaliniser sous prétexte que le pH est acide.

PRIORITÉS

Apprécier cliniquement

  • Conscience
    • Obnubilation Glasgow>=13
    • Altérée si hTA (Pas330mOsm/l)
    • Non normalisée à H2 => clinique, PL, TDM
  • Degré de déshydratation, éventuel signes de choc
  • cause déclenchante infection, examen pieds et périnée
  • Température N, basse = déshydratation majeure, haute = infection

Débuter le remplissage vasculaire une des priorités dans l’ acidocétose diabétique

EXAMENS URGENTS

  • Iono sg + U, urée, Créat, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, BU, ECBU
  • RP

Résultats

  • Hyperglycémie supérieure > 2,5 g/l (>14 mmol/l) – Glycémie en mmol = glycémie en g x 5,5
  • Osmolarité (mmol/l) = Na+ x 2 + urée + glycémie, normalité entre 290 et 300
  • BU: Acétonurie > 2 ++ avec glycosurie ou cétonurie.
  • GDS:
    • Acétonémie capillaire – Trou anionique = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) [N= 12 ± 4] 
    • PH < 7,3 ou RA < 15 mEq/L.
    • PaCO2 souvent basse
  • Hyponatrémie – Nacorr=Names.+[(glu-5)/3] en mmol/l
  • Hyperkaliémie mais pool potassique constamment effondré
  • IRC

GRAVITÉ

Proposer au réanimateur si:

  • Choc non compensé par remplissage modéré
  • Anurie +++
  • terrain IRC
  • Coma
  • Hypoxie
  • Cause déclenchante grave, infection…
  • pH<7,1

TRAITEMENT

Scope Indispensable risque mortel hK+++ ou HK iatrogène

 Réhydratation

    • H0 à H1Na Cl 0.9 % 1000 ml/60 min
    • H1 à H2 : Na Cl 0.9 % 1000 ml/60 min +/- K (1 g KCl = 13 mmoles)
KaliémieApports
> 5,5pas de KCl
3,51,5 g de KCl/L
32 g de KCl/L
< 33 g de KCl/L
  • >H2 : G5% 1000 ml + 4g KCl /4H à renouveler si besoin
  • Boisson orale dès que conscience normale et disparition des nausées.

Thiamine

BENERVAL® 100 mg dans premier flacon si éthylisme

Insulinothérapie au cours de l’ acidocétose diabétique

Dès la confirmation du diagnostic insuline rapide, HUMALOG® NOVORAPIDE® APIDRA® analogue rapide de l’insuline) au PSE.

  • Dose de charge: 0,1 UI/kg IVD
  • PSE 0,1 UI/kg/H (0,5 ml d’Humalog (50 UI) dans 49,5 ml de Na Cl 0,9 %, soit une concentration de 1 Ul/ml, vitesse 1 ml/H = 1UI/H)
  • glycémies capillaires/H pendant 6 heures puis toutes les 2 heures.
Protocole insuline IVSE
50 UI d’insuline ordinaire / 50 ml de NaCl 9°/00
Concentration = 1 UI/ml
Glycémie en g/lInsuline en UI/h = ml/h
< 0.800 pendant 15 min
0,80 -1,51
1,5 – 21,5
2 – 2,52
2,5 – 32,5
3 – 43
> 44
  • Garder insuline au PSE jusqu’à disparition de la cétonurie
  • Arrêt PSE 60 min après 1ere injection S/C
    • relais s/c dose initiale 15 UI
    • puis /4h en fonction de la glycémie
Protocole Insuline s/c
Glycémie en g/lInsuline en UI / 4h
< 1,50
1,5 – 24
2 – 2,56
2,5 – 3,58
> 3,510

Alcalinisation

Si le pH est inférieur à 7,10, ne pas administrer de HCO3 sans l’avis du réanimateur (500 cc de bicarbonate à 14%o).

TRAITEMENT DE LA CAUSE DÉCLENCHANTE À RECHERCHER

  • Problème infectieux (même sans fièvre, faire un bilan inflammatoire)
  • Chirurgical
  • Cardiologique (ECG et troponine- attention à l’IDM indolore)
  • Grossesse en cours (recherche BHCG).

AUTRES MESURES

  • Prévention TVP
  • Sonde naso-gastrique en aspiration si coma ou vomissements répétés
  • Sonde urinaire si choc ou anurie (rare et grave++++)
  • Alimentation orale dès que conscience normale et disparition des nausées

Surveillance

  • Horaire
    • conscience
    • FC
    • PA
    • Gly capillaire
  • Toutes les 4 heures
    • Iono Gly + GDS (si acidose<7,1) /3H
    • BU pour glycosurie, acétonurie sera effectuée à chaque miction

  • Réf :
    • – Salenave S, Timsit J, Chanson P. Acidocétose diabétique. In : Carli P, Riou B, Telion C, Eds. Urgences medico-chirurgicales de l’adulte. 2e édition. Paris, Arnette Blackwell 2004 : 720-728.
    • – Urgences Online
PDF