Analgésie sédation – Produits

Analgésie sédation – Produits

19 novembre 2017 Non Par Médecine d'urgence

Analgésie sédation en extra-hospitalier

La réalisation d’une analgésie sédation en situation extra-hospitalière se heurte à de nombreuses difficultés :

  • l’intervention en milieu dit hostile défini par l’isolement du médecin, alors qu’il existe des limitations techniques et positionnelles, les contraintes climatiques… ;
  • l’absence de connaissance précise des antécédents et du terrain du ou des patients, associée au risque de décom­penser un état déjà précaire ;
  • le nombre restreint d’études pertinentes sur le sujet. Imposant d’étendre la recherche bibliographique sur les travaux anglo-saxons réalisés dans les départements d’urgences intrahospitaliers ;
  • la qualification des équipes médicales qui, jusqu’alors, limitait l’utilisation des agents de l’analgésie et/ou de la sédation en fonction des diplômes et non en fonction des besoins du malade.

Si l’instauration d’un traitement adapté chez un malade qui souffre est hautement souhaitable. La mise en place d’une analgésie et/ou d’une sédation ne dispense pas d’un examen clinique préalable, consigné par écrit, qui servira de point de référence et guidera, à l’hôpital, le bilan diagnosti­que. Enfin, comme pour tout geste médical, le rapport bénéfice / risque doit être évalué. Ainsi  éviter de transformer une situation encore contrôlable en une situation où les effets iatrogènes sont lourds de conséquences.

Pharmacologie des produits en analgésie sédation:

Ainsi un nombre restreint d’agents sédatifs et analgésiques est sélectionné pour l’utilisation en analgésie sédation en urgence.

Mais tous les agents anesthésiques et sédatifs utilisés en analgésie sédation sont dépresseurs cardiovasculaires et respiratoires. En conséquence les experts recommandent d’adapter leur posologie à la situation d’urgence et de baser leur administration sur le principe de la titration, à l’exception des médicaments utilisés au cours de l’induction en séquence rapide (ISR) 

analgesie

Paracétamol, AINS…

Les analgésiques de paliers I et II, peuvent être administrés isolément ou en association dans le cadre d’une analgésie multimodale. Cependant, l’utilisation des salicylés n’est pas recommandée.

Morphine 

La morphine est l’opiacé de référence pour assurer l’anal­gésie des douleurs aiguës sévères du patient en ventilation spontanée. Les experts recommandent d’administrer la mor­phine en bolus titrés par voie IV.

Les opiacés agonistes partiels et agonistes-antagonistes ont un effet plafond rapide et n’ont pas moins d’effets secon­daires que la morphine à doses équianalgésiques.

Chez les patients en ventilation contrôlée, les morphiniques habituellement utilisés sont le fentanyl  et le sufentanil.

MEOPA

Les propriétés pharmacologiques du Mélange Equimoléculaire Oxygène-Protoxyde d’Azote (MEOPA) en font un agent analgésique intéressant en médecine d’urgence. En revanche, les autres agents anesthésiques par inhalation ne sont pas recommandés par les experts en situation d’urgence.

sédation

HYPNOMIDATE ® étomidate 

Action hypnotique de début rapide et d’une durée de 5 à 15 minutes. Son injection s’accompagne fréquemment de myoclonies. Du fait de sa relative tolérance hémodynamique, cet agent est donc intéressant chez un patient hypovolémique et/ou présentant une dysfonction cardiaque. Mais il entraîne une insuffisance surrénale aiguë  transitoire, même après une injection unique.

HYPNOVEL ® midazolam 

Les propriétés pharmacolo­giques de l’ HYPNOVEL ® midazolam en font la molécule la mieux adaptée pour la  sédation dans le contexte de l’urgence. Elle provoque une anxiolyse, une amnésie et déprime la ventilation. Mais il existe une variabilité interindividuelle importante et une durée d’action prolongée justifiant d’autant plus son administration par titration.

KETALAR ® kétamine  

Les propriétés pharmacologiques de la kétamine sont intéressantes pour l’analgésie et/ou la sédation en urgence.

Analgésie : kétamine de 0,1 à 0,3 mg/kg IV pour l’anal­gésie d’un patient en ventilation spontanée.

Coanalgésie : kétamine de 0,1 à 0,2 mg/kg IV pour effectuer une coanalgésie en association avec un morphinique. L’usage de la kétamine en ventilation spontanée débute par une information du patient quand elle est possible sur l’éventuelle survenue de phénomènes dissociatifs (visions colorées, perturbations de l’audition, sensation de flotter, angoisse…). Les experts recommandent l’

Intubation trachéale : kétamine de 2 à 3 mg/kg IV pour faciliter l’intubation trachéale.

DIPRIVAN ® propofol 

Le propofol procure un effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité. Mais en raison d’un effet dépresseur cardio­vasculaire marqué. Les experts déconseillent son utilisation pour l’induction :

  • en cas d’hypovolémie,
  • d’instabilité hémo­dynamique potentielle,
  • d’insuffisance coronaire ou cardia­que
  • et chez le patient traumatisé crânien grave.

PENTOTHAL ® thiopental

Le thiopental est un agent fortement dépresseur myocardique. Les experts déconseillent son utilisation pour l’induc­tion en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique potentielle, d’insuffisance coronaire ou cardiaque et chez le patient traumatisé crânien grave. Il s’accumule rapidement en cas d’administration répétée ou de perfusion continue, ce qui rend la réversibilité de son action hypnotique beaucoup plus lente.

Curares

CELOCURINE ® Succinylcholine 

La succinylcholine est un curare dépolarisant dont le délai d’action est de 60 à 90 secondes.

Cependant il a des contre- indications sont :

  • l’hyperkaliémie connue ou suspectée,
  • les antécédents d’allergie à la succinylcholine,
  • les antécédents d’hyperthermie maligne et de myopathie,
  • l’existence d’une plaie du globe oculaire,
  • la dénervation étendue datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie),
  • le brûlé grave après les 24 premières heures, la rhabdo- myolyse.
  • L’injection de succinylcholine chez un patient ayant un déficit en pseudocholinestérase ou une myasthénie, ainsi que son injection après celle d’un curare non dépolari­sant, expose au risque d’une curarisation prolongée.

ESMERON ® rocuronium

Le rocuronium est un curare non dépolarisant d’action rapide. À la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 à 90 secondes des conditions d’intubation proches de celles de la succi- nylcholine. L’inconvénient essentiel du rocuronium pour l’ISR est sa durée d’action, d’au moins 50 minutes. Cepen­dant, son antagonisation par le sugammadex (à la dose de 16 mg/kg) rend son utilisation possible pour l’ISR en cas de contre-indication à la succinylcholine.

L’administration d’un curare non dépolarisant ne se conçoit que chez un patient intubé, ventilé et correctement sédaté. A à l’exception du rocuronium en alternative à la suc­cinylcholine. La curarisation rend très difficiles l’apprécia­tion et l’adaptation du degré de sédation.


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