Définition
- Développement rapide et durable d’un déficit neurologique de topographie vasculaire
- 80 % d’AVC ischémiques
Diagnostic
- Facteurs de risque cardiovasculaire, traitement anticoagulant, oestroprogestatifs
Signes cliniques :
- Déficit neurologique, convulsions, score NIHSS
- AVC du tronc cérébral, souvent en 2 temps : syndrome cérébelleux, céphalées, vomissement, hémiplégie à bascule, dysarthrie, puis aggravation avec coma en 48 h – 72 h.
- Rechercher des troubles de conscience (Glasgow), des signes d’HTIC, une ACFA, une HTA
Signes de gravité : détresse respiratoire, coma, convulsions, HTIC, engagement, désordres neurovégétatifs, collapsus.
Pièges
Migraine accompagnée, hypoglycémie, intox CO, méningoencéphalite, convulsion, hystérie
Traitement = Urgence neurovasculaire
Noter l’heure précise d’installation (témoin), préciser si AVC du réveil
Oxygénothérapie : MHC QSP SpO2 ≥ 95 %
Voie veineuse périphérique, sérum salé isotonique
Si Glycémie > 1,5 g/l (ou 8,3 mmol/l) protocole Insuline rapide au PSE ou SC 
Si céphalées et / ou fièvre : Perfalgan® 1 g ± morphinomimétiques
Si Glasgow < 8, signes d’engagement, EMC, troubles de déglutition, hypoventilation :
- IOT / VC à discuter en fonction autonomie / terrain, autonomie, projet thérapeutique
- Objectifs SpO2 ≥ 95 %, PetCO2 = 35 – 40 mm Hg
- Décision éventuelle de limitation thérapeutique prise avec la famille
Si troubles de la déglutition ou de la vigilance : sonde nasogastrique
Si engagement : importance de la détection précoce et du traitement rapide
- En 1ere intention, hyperventilation avec objectif de PetCO2 = 30 mm Hg et
- soit Mannitol® 20 % jusqu’à régression de la mydriase, maximum 500 ml si normotension
- soit Hyperhes® 250 ml si hypotension
- En 2eme intention,
- soit Nesdonal® bolus de 250 mg jusqu’à 1g si PAS > 120 mm Hg
- soit Gamma OH® 60 mg / kg si PAS < 120 mm Hg
Contrôler la tension : objectif tensionnel 150 < PAS <200 pour maintenir une PPC suffisante, sauf PAS > 220 mm Hg et / ou PAD > 120 mm Hg mesurée 2 fois à 20 min d’intervalle ou / et si signes de défaillance cardiaque
- Si HTA protocole Loxen® 0,5 mg/h, à adapter par paliers de 0,5 mg / h
- si PAS < 150 mmHg, arrêt PSE
- si 150 < PAS < 200 mmHg, même dose
- Si hypotension, objectif PAM > 90 mm Hg
- Remplissage vasculaire prudent Voluven® 250 ml en 15 min à renouveler une fois
- Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h
Si convulsions :
- Clonazepam (Rivotril®) ou diazepam (valium®) en IVL, relais Urbanyl® per os en l’absence de troubles de conscience.
- EME (cf Protocole):
- fosphenytoine (Prodilantin®) ou
- phenobarbital (Gardenal®) ou
- thiopental (Nesdonal®) (après avis du réanimateur, sous intubation)
Transport
- Surveillance : paramètres vitaux, état neurologique, EVA, PetCO2 = 35 – 40 mm Hg
- Position : décubitus dorsal
Orientation
- Appel systématique de l’UNV (pour discuter l’indication de thrombolyse) :
- Si acceptation : délai < 3 h ou < 7 h ou < 24 h (tronc cérébral) transport direct à l’IRM neuro
- Si récusé par UNV : SAU (scanner), UHCD ou réanimation