SAMU AVC ischémique

SAMU AVC ischémique

8 janvier 2019 Non Par Médecine d'urgence

Définition

  • Développement rapide et durable d’un déficit neurologique de topographie vasculaire
  • 80 % d’AVC ischémiques

Diagnostic

  • Facteurs de risque cardiovasculaire, traitement anticoagulant, oestroprogestatifs

Signes cliniques :

  • Déficit neurologique, convulsions, score NIHSS  
  • AVC du tronc cérébral, souvent en 2 temps : syndrome cérébelleux, céphalées, vomissement, hémiplégie à bascule, dysarthrie, puis aggravation avec coma en 48 h – 72 h.
  • Rechercher des troubles de conscience (Glasgow), des signes d’HTIC, une ACFA, une HTA

Signes de gravité : détresse respiratoire, coma, convulsions, HTIC, engagement, désordres neurovégétatifs, collapsus.

Pièges

Migraine accompagnée, hypoglycémie, intox CO, méningoencéphalite, convulsion, hystérie

Traitement = Urgence neurovasculaire

Noter l’heure précise d’installation (témoin), préciser si AVC du réveil

Oxygénothérapie : MHC QSP SpO2 ≥ 95 %

Voie veineuse périphérique, sérum salé isotonique

Si Glycémie > 1,5 g/l (ou 8,3 mmol/l) protocole Insuline rapide au PSE ou SC 

Si céphalées et / ou fièvre : Perfalgan® 1 g ± morphinomimétiques

Si Glasgow < 8, signes d’engagement, EMC, troubles de déglutition, hypoventilation :

  • IOT / VC à discuter en fonction autonomie / terrain, autonomie, projet thérapeutique
  • Objectifs SpO2 ≥ 95 %, PetCO2 = 35 – 40 mm Hg
  • Décision éventuelle de limitation thérapeutique prise avec la famille

Si troubles de la déglutition ou de la vigilance : sonde nasogastrique

Si engagement : importance de la détection précoce et du traitement rapide

  • En 1ere intention, hyperventilation avec objectif de PetCO2 = 30 mm Hg et
    • soit Mannitol® 20 % jusqu’à régression de la mydriase, maximum 500 ml si normotension
    • soit Hyperhes® 250 ml si hypotension
  • En 2eme intention,
    • soit Nesdonal® bolus de 250 mg jusqu’à 1g si PAS > 120 mm Hg
    • soit Gamma OH® 60 mg / kg si PAS < 120 mm Hg

Contrôler la tension : objectif tensionnel 150 < PAS <200 pour maintenir une PPC suffisante, sauf PAS > 220 mm Hg et / ou PAD > 120 mm Hg mesurée 2 fois à 20 min d’intervalle ou / et si signes de défaillance cardiaque

  • Si HTA protocole Loxen®  0,5 mg/h, à adapter par paliers de 0,5 mg / h
    • si PAS < 150 mmHg, arrêt PSE
    • si 150 < PAS < 200 mmHg, même dose
  • Si hypotension, objectif PAM > 90 mm Hg
    • Remplissage vasculaire prudent Voluven® 250 ml en 15 min à renouveler une fois
    • Si inefficace Noradrénaline 16 mg / 16 ml, débuter à 0,5 mg / h

Si convulsions : 

  • Clonazepam (Rivotril®) ou diazepam (valium®)  en IVL, relais Urbanyl® per os en l’absence de troubles de conscience. 
  • EME (cf Protocole): 
    • fosphenytoine (Prodilantin®) ou
    • phenobarbital (Gardenal®) ou
    • thiopental (Nesdonal®) (après avis du réanimateur, sous intubation)

Transport

  • Surveillance : paramètres vitaux, état neurologique, EVA, PetCO2 = 35 – 40 mm Hg
  • Position : décubitus dorsal

Orientation

  • Appel systématique de l’UNV (pour discuter l’indication de thrombolyse) :
    • Si acceptation : délai < 3 h ou < 7 h ou < 24 h (tronc cérébral) transport direct à l’IRM neuro
    • Si récusé par UNV : SAU (scanner), UHCD ou réanimation
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