Sédation et analgésie en urgence

Intubation sous ISR et sous AL : quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie pour l’intubation trachéale ?

Administrer une sédation pour toutes les indications de l’intubation trachéale, excepté chez le patient en arrêt cardiaque qui ne nécessite pas de sédation.

Lorsque l’on présume d’une intubation trachéale difficile, on d’effectue une AL réalisée de proche en pro­che, associée ou non à une sédation légère et titrée par voie générale.

L’utilisation de médicaments anesthésiques lors de l’intubation trachéale a pour but de faciliter le geste et d’assurer le confort du patient. Cette sédation doit être rapidement réversible pour restaurer une ventilation efficace en cas de difficulté d’intubation. On doit minimiser, le risque d’inhalation bronchique au cours de la procédure, et ce, d’autant que l’on considère les patients comme ayant un estomac plein.

Les experts recommandent d’utiliser les techniques d’ISR associant un hypnotique d’action rapide (étomidate  ou kétamine) et un curare d’action brève (succinylcholine).

Le protocole d’ISR recommandé par les experts est le suivant

  • Équipement prêt à l’emploi et vérifié ;
  • matériel de ventilation et d’aspiration immédiatement disponible ;
  • monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capno- graphie (EtCO2) ;
  • voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si nécessaire ;
  • éphédrine (30 mg dilués dans 10 ml) prête à l’emploi ; techniques d’intubation difficile immédiatement disponibles ;
  • préoxygénation en FIO, = 1 (durée : 3 minutes) ;
  • sédation dans le cadre d’une ISR :
    • étomidate  : 0,3 à 0,5 mg/kg IVL ou kétamine  : 2 à 3 mg/kg IVL ;
    • immédiatement suivi par de la succinylcholine : 1mg/kg IVL ;
  • pression cricoïdienne (hors contre-indication) débutée dès la perte de conscience et maintenue jusqu’à la véri­fication de la position endotrachéale de la sonde. On lève cette pression cricoïdienne en cas de vomissement actif ;
  • intubation endotrachéale par voie orale ;
  • vérification de la position endotrachéale de la sonde par EtC02 et de l’absence d’intubation sélective par l’aus­cultation ;
  • vérification de la pression du ballonnet, au mieux avec un manomètre ;
  • la sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible.

Lorsque l’intubation trachéale est présumée difficile, le protocole recommandé par les experts pour une intubation vigile est le suivant

  • Lidocaïne entre 2 et 5 % en pulvérisation de proche en proche ;
  • complément de sédation IV pour intubation vigile :
    • midazolam  : 1 mg par 1 mg IV ;
    • associé ou non à de la morphine : 2 mg par 2 mg IV.

Algorithme pour l’analgé­sie et/ou la sédation lors de l’intubation trachéale en urgence (Fig. 2).

sédation analgésie urgences

En cas d’état de mal épileptique

Les experts recommandent comme hypnotique pour l’ISR le thiopental – PENTOTHAL (5 mg/kg) chez le patient hémodynamiquement stable, dans l’attente de la réactualisation de la conférence de consensus sur l’état de mal épileptique actuellement en cours.

En cas de contre-indication à la succinylcholine,

il est possi­ble d’administrer le rocuronium (1,2 mg/kg IVL), sous réserve d’être en mesure de l’antagoniser en cas d’échec de l’intuba­tion par une administration de sugammadex (16 mg/kg IVL).

Dans tous les cas, compte tenu des risques potentiels de ten­tatives infructueuses d’intubation et de l’utilisation des médi­caments anesthésiques. Les experts recommandent d’évaluer le rapport bénéfice/risque avant la réalisation de la procédure.

Les effets hémodynamiques liés à la sédation sont fréquents. Les experts recommandent de les traiter par une expansion volémique et l’administration d’éphédrine par bolus de 3 à 6 mg IVD. Chez le patient hypovolémique ou vasoplégique, en complément de l’expansion volémique, le recours d’emblée à des catécholamines de type noradrénaline est recommandé.

Patient intubé-ventilé : quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et d’une analgésie chez le patient intubé et ventilé ?

Il faut que la sédation chez le patient ventilé en structure d’urgence débute immédiatement après la réalisation de l’intubation trachéale.

Il faut que des protocoles écrits et validés soient disponi­bles au sein de chaque structure précisant les médicaments à utiliser, leurs modes d’administration ainsi que les éléments de monitorage.

Les médicaments les plus adaptés pour la sédation et l’analgésie d’un patient ventilé sont :

  • Hypnotiques : le midazolam  et le propofol 
  • Antalgiques : le fentanyl  et le sufentanil

Il est possible de débuter la sédation-analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.

Il faut que le monitorage des patients sédatés comporte au minimum la surveillance électrocardioscopique, de la pression artérielle non invasive, de la saturation pulsée en oxygène, des pressions inspiratoires et expiratoires, des données spirométriques ainsi que de la capnographie.

Les experts recommandent d’optimiser la sédation avant d’envisager le recours à une curarisation pour faciliter la ventilation mécanique, sous réserve d’avoir éliminé une complication de celle-ci.

Si la curarisation est indiquée, il faut éviter d’utiliser les agents les plus histaminolibérateurs au profit d’agents comme le cisatracurium, le vécuronium ou le rocuronium (accord faible).

Circonstances particulières

État de choc :

L’induction et l’entretien de la sédation-analgésie d’un patient en état de choc sont des périodes à risque. Le rap­port bénéfice/risque de la sédation-analgésie et de la mise sous ventilation mécanique se pose en raison des effets hémodynamiques induits par les agents de l’anesthésie, et par la ventilation mécanique. Particulièrement chez le patient hypovolémique et/ou en tamponade liquidienne ou gazeuse.

En situation de choc, la plupart des agents de l’anesthésie (hypnotiques et morphiniques) voient leurs propriétés phar- macocinétiques et pharmacodynamiques modifiées, rendant leur utilisation délicate. Cela est particulièrement vrai pour les agents ayant des propriétés inotropes négatives et/ou vasodilatatrices marquées (propofol, thiopental). Chez le patient en état de choc, il faut diminuer les posologies des médicaments administrés.

Pour l’induction du patient en état de choc, les experts recommandent l’étomidate ou la kétamine , en diminuant leurs posologies. Les experts recommandent de ne pas utiliser le propofol ou le thiopental pour l’induction, en raison de leurs effets hémodynamiques marqués. De même, le midazolam et le gammahydroxybutyrate de sodium (gamma-OH) ne sont pas recommandés en raison de leurs caractéristiques pharmacocinétiques.

En cas de tamponade, il est préférable de conserver une ventilation spontanée afin de limiter les effets de la ven­tilation mécanique sur le remplissage du ventricule droit. Si l’intubation trachéale est nécessaire, les experts recom­mandent d’effectuer celle-ci chez un patient en position demi-assise et en ventilation spontanée. La kétamine  est un médicament particulièrement adapté dans cette indication.

Lorsque l’état de choc n’a pu être corrigé avant l’induc­tion, il faut anticiper les effets hémodynamiques délétères des agents anesthésiques par une expansion volémique et/ou l’administration de catécholamines.

Pour l’entretien de la sédation et de l’analgésie chez le patient en état de choc, les experts recommandent l’admi­nistration continue d’un morphinique de type fentanyl ou sufentanil, associé si nécessaire à une administration conti­nue de midazolam à faible posologie (accord faible).

Les experts recommandent d’utiliser les benzodiazépines avec précaution en raison de leur effet vasoplégiant, respon­sable d’une hypotension artérielle d’autant plus marquée que le patient est en état de choc.

La kétamine en association au midazolam peut également remplacer le morphinique, voire s’utiliser seule pour la sédation du patient intubé-ventilé.

La kétamine peut également s’utiliser en association avec un morphinique pour la sédation continue du patient en état de choc (accord faible).

Atteinte neurologique aiguë (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral (AVC), anoxie cérébrale aiguë) :

Il ne faut pas utiliser les barbituriques comme agent de sédation en urgence, en dehors de l’état de mal épileptique, conformément à la conférence de consensus réalisée sur cette pathologie. En cas d’état de mal épileptique, les experts recommandent pour l’entretien de la sédation le midazolam, ou en alternative le propofol, dans l’attente de la réactualisa­tion de la conférence de consensus sur l’état de mal épilep­tique actuellement en cours.

Chez le patient victime d’une atteinte neurologique aigue, intubé et ventilé, les experts recommandent d’effectuer la sédation et l’analgésie par une association de midazolam avec du fentanyl ou du sufentanil en administration conti­nue. Afin de faciliter une réévaluation neurologique répé­tée, il est possible d’utiliser du propofol en administration continue sous réserve de respecter les objectifs de pression de perfusion cérébrale. Il est également possible d’utiliser la kétamine en association à un hypnotique notamment en cas d’instabilité hémodynamique, en raison de son intérêt neuroprotecteur potentiel.

L’association midazolam-morphinique peut être rempla­cée par la kétamine  seule (accord faible).

Il ne faut pas effectuer de curarisation systématique en entretien.

Cependant, dans le cadre de la prise en charge initiale et notamment préhospitalière d’un patient présentant un traumatisme crânien grave, les experts proposent que l’indication d’une curarisation associée à la sédation soit large (accord faible).

Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une hypo­thermie après anoxie cérébrale aigue, les experts recom­mandent d’effectuer une curarisation.

Insuffisance respiratoire aiguë :

Lors d’une insuffisance respiratoire aigue. L’importance de l’hypoxémie et de l’altération des caractéristiques mécaniques du poumon imposent la poursuite d’une sédation après intubation du patient. Afin d’assurer son confort, une adaptation au respirateur ainsi qu’une réduction des lésions associées à la ventilation mécanique.

Chez le patient victime d’un état de mal asthmatique requérant une ventilation mécanique, l’utilisation d’un agent présentant des propriétés bronchodilatatrices (propofol ou kétamine ) est possible.

La réduction du volume courant lors de la ventilation d’un patient présentant un syndrome de détresse respira­toire aigue n’impose pas une augmentation des posologies d’agents sédatifs.

Chez le patient ventilé pour insuffisance respiratoire aigue, il est possible d’adjoindre une curarisation lors de la phase initiale de la sédation-analgésie (accord faible).

En cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffi­sance respiratoire aigue, une curarisation en continu est recommandée, sous réserve d’avoir éliminé une complica­tion de la ventilation mécanique.

Le monitorage des patients ventilés pour insuffisance res­piratoire aigue comporte la surveillance électrocardioscopi- que, de la pression artérielle non invasive, de la saturation pulsée en oxygène, des paramètres de pressions inspiratoi- res et expiratoires, des données spirométriques ainsi que de la capnographie.

Femme enceinte :

Dans le cas particulier de la femme enceinte.  Il faut choisir des molécules anciennes, très largement utilisées. Dont il n’a pas été mis en évidence d’effet tératogène ni chez l’ani­mal ni en pratique clinique.

En cas de nécessité d’intubation en urgence, et a fortiori en présence d’une détresse vitale immédiate. Le pronostic maternel prime sur toute autre considération, et aucune contre-indication formelle n’est opposable si le bénéfice escompté est évident.

Concernant le travail gravidique. Les experts recomman­dent de ne pas utiliser les techniques d’analgésie locorégionale. Notamment péridurales, en dehors d’un environnement adapté, de type maternité ou salle d’opération.

Le MEOPA a prouvé son efficacité à tous les stades du tra­vail obstétrical et ne semble pas exposer à des complications ni pour la mère ni pour le nouveau-né. Les experts recom­mandent donc d’utiliser le MEOPA en première intention et de manière large pour l’analgésie lors du travail obstétrical.

En cas d’accouchement imminent, l’administration IV de morphine titrée est possible, mais les effets secondaires notamment respiratoires chez le nouveau-né doivent être anticipés.

Pour les douleurs autres, traumatiques ou médicales, les experts proposent d’administrer per os (PO) ou par voie injectable du paracétamol, qui est la molécule qui présente probablement l’un des meilleurs profils de tolérance connus. Il ne faut pas administrer d’AINS lors des premier et troi­sième trimestres de la grossesse. Dès lors qu’elles sont réalisables, les experts proposent de privilégier les techni­ques d’analgésie locorégionale. Les experts recommandent d’administrer de la morphine titrée pour la prise en charge de la douleur sévère de la femme enceinte, à tous les stades de la grossesse hors accouchement imminent.

Actes douloureux (réduction de luxation ou fractures, pansements) :

En traumatologie d’urgence, il faut prévenir et traiter toutes les douleurs induites par les soins. Notamment les réalignements de membre fracturé et les réductions de luxation.

Il faut, si possible dans le contexte de l’urgence, informer le patient du déroulement et des risques encourus lors de la procédure.

Le matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat doit être immédiatement disponible et fonctionnel.

Les experts proposent d’avoir recours aux techniques d’analgésie locale ou locorégionale, lorsqu’elles sont pos­sibles, telles qu’elles ont été décrites dans la conférence d’experts SFAR-SFMU-SAMU de France de 2003 [2].

Le réalignement de membre fracturé, ou la réduction de luxation, peut être effectué chez un patient vigile sous anal­gésie morphinique en titration IV, associée à du MEOPA et/ou de la kétamine  (0,5 à 1 mg/kg IV en titration).

L’adjonction de midazolam à une analgésie morphinique en titration IV est possible. Cependant, la potentialisation des effets secondaires respiratoires et hémodynamiques des benzodiazépines avec la morphine doit être anticipée. Cela impose une surveillance prolongée et la possibilité d’une antagonisation de ces deux médicaments (accord faible).

L’utilisation de l’alfentanil est possible, mais insuffisam­ment documentée dans ce contexte.

Si une sédation profonde est nécessaire en complément de l’analgésie. Notamment pour la réduction d’une luxation, on privilégie le recours à un médecin anesthésiste réanimateur. En cas d’indisponibilité d’un médecin anesthé­siste réanimateur, les experts proposent l’administration lente et titrée de propofol, à faible posologie (1 à 1,5 mg/kg IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile), comme une alternative à la classique intubation sous ISR.

Ainsi dans tous les cas, il faut une procédure préétablie. En collaboration avec les structures d’anesthésie et de chirurgie de l’établissement de santé ou du territoire de santé. Une formation préalable des médecins et des équipes paramédi­cales est également nécessaire.

Choc électrique externe (CEE) :

quelles sont les modalités de sédation et/ou d’analgésie

pour la réalisation d’un CEE ?

En présence d’un arrêt circulatoire lié à une tachycardie sans pouls, il faut immédiatement effectuer un CEE, sans sédation préalable. De même, lorsque l’arrêt cardiaque survient devant l’équipe médicale, il faut immédiatement effectuer un CEE sans sédation préalable. En revanche, chez le patient conscient, les experts recommandent de pratiquer une sédation avant d’effectuer le CEE.

Lorsque c’est la tachycardie qui, à l’évidence, est res­ponsable de la décompensation d’un état jusqu’alors stable. Si on peut espérer un retour à l’état antérieur grâce à la cardioversion électrique. Les experts proposent d’effec­tuer le CEE sous sédation brève. Dans ce cadre, les experts proposent l’administration IV, lente et titrée de propofol, à une faible posologie (0,5 à 0,8 mg/kg IV), qui est la solution présentant le meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient. Dans le souci constant de faire bénéficier au patient du meilleur traitement. Qui semble être dans ce cas l’utilisation du propofol. Les experts proposent de l’utiliser hors AMM et après une formation. Selon des modalités déjà établies et réactualisées. Dans des conditions de sécurité anesthésique, comme pour toute sédation pratiquée pour des actes brefs.

En alternative au propofol, il est possible d’administrer du midazolam en titration IV, suivi ou non d’une réversion par l’administration IV continue de flumazénil (accord faible).

Dans les situations avec haut risque de régurgitation. Telles que : obésité, grossesse, hernie hiatale, diabète et prise récente d’aliments solides. Les experts proposent d’évaluer le rapport bénéfice/risque d’une ISR avec intubation orotrachéale. Même si le CEE est un geste douloureux extrêmement bref.

Lorsque la tachycardie survient dans un contexte de défaillance cardiaque gauche aiguë et n’est pas directe­ment responsable de la décompensation cardiaque. Les experts recommandent de réaliser une ISR selon les moda­lités habituelles, d’effectuer le CEE. Puis de maintenir le patient sédaté sous ventilation mécanique, afin de traiter au mieux sa défaillance cardiaque. Notamment à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, en permettant le cas échéant de réaliser dans les meilleures conditions une angioplastie.

Patient incarcéré :

Dans le cas d’un patient incarcéré. La prise en charge des fonctions vitales reste au premier plan. Elle doit permettre d’assurer la liberté des voies aériennes et le contrôle d’une hémorragie extériorisée.

Il faut administrer de l’oxygène chez le patient blessé et incarcéré. Le matériel d’aspiration, de ventilation et d’intu­bation, ainsi que la naloxone  , doivent être immédiatement disponibles.

L’analgésie et/ou la sédation doivent être envisagées au plus tôt.

Les experts proposent de tolérer une douleur modérée pendant une désincarcération. Plutôt que de rechercher une analgésie totale. Elle peut entraîner une hypoventilation et/ou une perte des réflexes de protection des voies aériennes (accord faible).

Chez le blessé conscient, les experts recommandent d’utiliser la morphine IV en titration par bolus répétés de

1 à 3 mg toutes les cinq minutes. Sous couvert d’une sur­veillance de la fréquence respiratoire et de la saturation pul- sée en oxygène.

Il faut toujours évaluer le rapport bénéfice/risque d’une intubation trachéale précoce. Dans ces conditions potentiellement difficiles, chez le blessé incarcéré. Versus une intubation temporisée et réalisée après extraction dans de meilleures conditions et en décubitus dorsal.

Chez un patient comateux, assis, sans signe de décortica­tion ou de décérébration et sans hypoventilation. Lorsque la désincarcération va être rapide, on temporise l’intubation pour la réaliser dans de meilleures conditions en décubitus dorsal.

L’intubation inverse, dite « au piolet », pratiquée par cer­tains opérateurs expérimentés. Lorsque le patient ne peut pas être allongé et placé en décubitus dorsal. C’est une technique de sauvetage dans certaines situations extrêmes et qui ne peut pas être recommandée en routine.

La succinylcholine n’est pas contre-indiquée à la phase ini­tiale (< 6 heures) de la prise en charge d’un patient incarcéré.

Lorsqu’une amputation de sauvetage doit être réalisée chez un blessé conscient et incarcéré. les experts recomman­dent la réalisation d’une anesthésie générale. La procédure d’induction et d’entretien ne présente aucune particularité par rapport aux modalités énoncées chez le patient non incarcéré. Sous réserve d’une accessibilité aux voies aérien­nes supérieures. Cette amputation s’effectuera au mieux,. Si les conditions le permettent, par une équipe chirurgicale complète (chirurgien, anesthésiste-réanimateur…) dispo­sant du matériel adapté.

Afflux de victimes :

Quelle que soit la cause de l’afflux, les victimes traumati­sées sont algiques et choquées psychologiquement. Si les délais de prise en charge se prolongent, elles s’épuiseront, et se déshydrateront. Tandis que le traumatisme initial aura pu entraîner un sepsis, voire une défaillance viscérale.

La prise en charge d’un afflux implique une gestion rigoureuse et économe des ressources humaines et matérielles disponibles. On privilégie la simplicité et la sécurité. En cas d’afflux saturant, un triage préalable est nécessaire. Pour réserver l’analgésie et/ou la sédation aux blessés qui doivent en bénéficier en priorité.

La conduite de l’analgésie et/ou de la sédation débute par des mesures non spécifiques : communication verbale, immobilisation, rapidité d’extraction, réchauffement.

Pour les douleurs modérées (30 mm < EVA < 60 mm,

  1. < EN < 6), les experts proposent un antalgique de palier II par voie orale (accord faible).

Pour une douleur intense (EVA > 60 mm, EN > 6. La morphine est le médicament de référence, administrée par voie sous-cutanée et IV. Pour les blessés stables, voie sous-cutanée sur une base de 0,1 mg/kg. Soit 5 à 10 mg pour un adulte, qui procure une analgésie de quatre à six heures. La voie orale n’est pas recommandée du fait du délai d’action et du caractère imprévisible de sa biodisponibilité.

Pour les blessés instables habituellement équipés d’une voie veineuse et qui bénéficient d’une surveillance plus rapprochée. Une titration IV selon les modalités classiques.

Les anxiolytiques sont indiqués lorsque la composante anxieuse aggrave les conséquences psychologiques et somatiques de la douleur. Les experts proposent l’hydroxyzine comme anxiolytique, car cette molécule est dépourvue d’effet dépresseur respiratoire notable. Ne nécessitant pas de surveillance spécifique, elle paraît plus adaptée au contexte d’un afflux que les autres molécules anxiolytiques. Elle s’administre par voie orale, IM ou IVL à une dose d’environ 1 mg/kg.

Pour la réalisation de gestes courts comme le réaligne­ment de membre fracturé ou la réduction de luxation sur le terrain, les experts proposent que la sédation-analgésie fasse appel à la kétamine . Son administration à la dose de 0,25-0,50 mg/kg en titration IV par bolus de 5 à 10 mg. On associé éventuellement du midazolam en titration IV.

En raison des problèmes organisationnels et logistiques que posent les patients intubés-ventilés. La réalisation d’une sédation ou d’une anesthésie générale avec intubation s’envisage, que si la chaîne des secours est en mesure d’assurer la prise en charge du patient en aval. On met en balance la nécessité de cette intubation versus la temporisation de celle-ci dans les conditions de l’afflux.

 


Réf:

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71 DOI 10.1007/s13341-010-0019-9

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