Sédation analgésie patient intubé ventilé

Sédation analgésie patient intubé ventilé : modalités de réalisation

Il faut que la sédation analgésie patient intubé ventilé en structure d’urgence débute immédiatement après la réalisation de l’intubation trachéale.

Il faut que des protocoles écrits et validés soient disponi­bles au sein de chaque structure. Ils précisent les médicaments à utiliser, leurs modes d’administration ainsi que les éléments de monitorage.

Les médicaments les plus adaptés pour la sédation analgésie patient intubé ventilé sont :

  • Hypnotiques : HYPNOVEL ® midazolam  et DIPRIVAN ® propofol 
  • Antalgiques : le fentanyl  et le sufentanil

Il est possible de débuter la sédation-analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.

Monitorage de la sédation analgésie patient intubé ventilé

  • la surveillance électrocardioscopique
  • la pression artérielle non invasive
  • de la saturation pulsée en oxygène
  • des pressions inspiratoires et expiratoires, des données spirométriques ainsi que de la capnographie.

Curarisation

Il faut optimiser la sédation avant d’envisager le recours à une curarisation pour faciliter la ventilation mécanique. Sous réserve d’avoir éliminé une complication de celle-ci.

Si la curarisation est indiquée, on évite d’utiliser les agents les plus histaminolibérateurs au profit d’agents comme :

  • le NIMBEX ® cisatracurium
  • le NORCURON ® vécuronium
  • ou le ESMERON ® rocuronium (accord faible).

Circonstances particulières

État de choc

Lors de la a sédation analgésie patient intubé ventilé, l’induction et l’entretien de la sédation-analgésie, d’un patient en état de choc sont des périodes à risque. Le rapport bénéfice/risque de la sédation-analgésie et de la mise sous ventilation mécanique doit se poser. A cause des effets hémodynamiques induits par les agents de l’anesthésie, et par la ventilation mécanique. Ceci tout particulièrement chez le patient hypovolémique et/ou en tamponnade liquidienne ou gazeuse.

En situation de choc, la plupart des agents de l’anesthésie (hypnotiques et morphiniques) voient leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques modifiées. Ce qui rend leur utilisation délicate. Cela est particulièrement vrai pour les agents ayant des propriétés inotropes négatives et/ou vasodilatatrices marquées (DIPRIVAN ® propofol, PENTOTHAL ® thiopental).

Chez le patient en état de choc, il faut diminuer les posologies des médicaments administrés.

Pour l’induction du patient en état de choc

  • HYPNOMIDATE ® étomidate  ou le KETALAR ® kétamine , en diminuant leurs posologies.
  • Les experts recommandent de ne pas utiliser
    • DIPRIVAN ® propofol  ou PENTOTHAL ® thiopental pour l’induction, en raison de leurs effets hémodynamiques marqués.
    • HYPNOVEL ® midazolam  et le GAMMA-OH ® gammahydroxybutyrate de sodium ne sont pas recommandés en raison de leurs caractéristiques pharmacocinétiques.
  • En cas de tamponade
    • Il est préférable de conserver une ventilation spontanée afin de limiter les effets de la ventilation mécanique sur le remplissage du ventricule droit. Si l’intubation trachéale est nécessaire, les experts recommandent d’effectuer celle-ci chez un patient en position demi-assise et en ventilation spontanée.
    • KETALAR ® kétamine  est un médicament particulièrement adapté dans cette indication.
  • Lorsque l’état de choc n’est pas corrigé avant l’induc­tion. Alors il faut anticiper les effets hémodynamiques délétères des agents anesthésiques par une expansion volémique et/ou l’administration de catécholamines.

Pour l’entretien de la sédation analgésie patient intubé ventilé chez le patient en état de choc

  • fentanyl  ou sufentanil, admi­nistration continue associé si nécessaire à une administration continue de HYPNOVEL ® midazolam à faible posologie (accord faible).
  • Les experts recommandent d’utiliser les benzodiazépines avec précaution en raison de leur effet vasoplégiant, respon­sable d’une hypotension artérielle d’autant plus marquée que le patient est en état de choc.
  • KETALAR ® kétamine 
    • En association à l’ HYPNOVEL ® midazolam   peut également remplacer le morphinique, voire être utilisée seule pour la sédation du patient intubé-ventilé.
    • Il s’utilise également en association avec un morphinique pour la sédation continue du patient en état de choc (accord faible).

Atteinte neurologique aiguë (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral (AVC), anoxie cérébrale aiguë)

Il ne faut pas utiliser les barbituriques comme agent de sédation en urgence, en dehors de l’état de mal épileptique, conformément à la conférence de consensus réalisée sur cette pathologie.

En cas d’état de mal épileptique

Sédation analgésie patient intubé ventilé, les experts recommandent pour l’entretien de la sédation

  • HYPNOVEL ® midazolam 
  • ou en alternative le DIPRIVAN ® propofol , dans l’attente de la réactualisa­tion de la conférence de consensus sur l’état de mal épilep­tique actuellement en cours.

Chez le patient victime d’une atteinte neurologique aigue, intubé et ventilé

Les experts recommandent d’effectuer la sédation analgésie patient intubé ventilé par :

  • par une association de HYPNOVEL ® midazolam   avec du fentanyl ou du sufentanil en administration continue. Afin de faciliter une réévaluation neurologique répétée,
  • il est possible d’utiliser du DIPRIVAN ® propofol  en administration continue sous réserve de respecter les objectifs de pression de perfusion cérébrale.
  • Il est également possible d’utiliser le KETALAR ® kétamine  en association à un hypnotique notamment en cas d’instabilité hémodynamique, en raison de son intérêt neuroprotecteur potentiel.
    • L’association HYPNOVEL ® midazolam  – morphinique peut être rempla­cée par le KETALAR ® kétamine  seul (accord faible).

Il ne faut pas effectuer de curarisation systématique en entretien.

  • Cependant, dans le cadre de la prise en charge initiale et notamment préhospitalière d’un patient présentant un traumatisme crânien grave. Les experts proposent que l’indication d’une curarisation associée à la sédation soit large (accord faible). Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une hypothermie après anoxie cérébrale aiguë, les experts recommandent d’effectuer une curarisation.

Insuffisance respiratoire aiguë

Lors d’une insuffisance respiratoire aigue, l’importance de l’hypoxémie et de l’altération des caractéristiques mécani­ques du poumon imposent la poursuite d’une sédation après intubation du patient afin d’assurer son confort, une adapta­tion au respirateur ainsi qu’une réduction des lésions asso­ciées à la ventilation mécanique.

Chez le patient victime d’un état de mal asthmatique requérant une ventilation mécanique,

  • l’utilisation d’un agent présentant des propriétés bronchodilatatrices DIPRIVAN ® propofol  ou KETALAR ® kétamine  est possible.
  • La réduction du volume courant lors de la ventilation d’un patient présentant un syndrome de détresse respira­toire aigue n’impose pas une augmentation des posologies d’agents sédatifs.

Chez le patient ventilé pour insuffisance respiratoire aigue,

On peut adjoindre une curarisation lors de la phase initiale de la sédation analgésie patient intubé ventilé (accord faible).

En cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffi­sance respiratoire aigue. On recommande une curarisation en continu, sous réserve d’avoir éliminé une complica­tion de la ventilation mécanique.

Le monitorage des patients ventilés pour insuffisance res­piratoire aigue comporte la surveillance électrocardioscopique, de la pression artérielle non invasive, de la saturation pulsée en oxygène, des paramètres de pressions inspiratoires et expiratoires, des données spirométriques ainsi que de la capnographie.

Femme enceinte

Dans le cas particulier de la femme enceinte, il faut choisir des molécules anciennes, très largement utilisées et dont il n’a pas été mis en évidence d’effet tératogène ni chez l’ani­mal ni en pratique clinique.

En cas de nécessité d’intubation en urgence, et a fortiori en présence d’une détresse vitale immédiate, le pronostic maternel prime sur toute autre considération, et aucune contre-indication formelle n’est opposable si le bénéfice escompté est évident.

Le travail gravidique,

Les experts recommandent de ne pas utiliser les techniques d’analgésie locorégionale, notamment péridurales, en dehors d’un environnement adapté, de type maternité ou salle d’opération.

  • Le MEOPA a prouvé son efficacité à tous les stades du travail obstétrical et ne semble pas exposer à des complications ni pour la mère ni pour le nouveau-né.
  • morphine  titrée IV est possible, en cas d’accouchement imminent, mais les effets secondaires notamment respiratoires chez le nouveau-né doivent être anticipés.

Pour les douleurs autres, traumatiques ou médicales

  • Paracétamolper os (PO) ou par voie injectable, c’est la molécule qui présente probablement l’un des meilleurs profils de tolérance connus.
  • Il ne faut pas administrer d’AINS lors des premier et troi­sième trimestres de la grossesse.
  • Pprivilégier les techniques d’analgésie locorégionale.
  • morphine  titrée pour la prise en charge de la douleur sévère de la femme enceinte, à tous les stades de la grossesse hors accouchement imminent.

Actes douloureux (réduction de luxation ou fractures, pansements)

En traumatologie d’urgence, il faut prévenir et traiter toutes les douleurs induites par les soins, notamment les réaligne­ments de membre fracturé et les réductions de luxation.

Il faut, si possible dans le contexte de l’urgence, informer le patient du déroulement et des risques encourus lors de la procédure.

Le matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat doit être immédiatement disponible et fonctionnel.

  • Techniques d’analgésie locale ou locorégionale, lorsqu’elles sont possibles, telles qu’elles ont été décrites dans la conférence d’experts SFAR-SFMU-SAMU de France de 2003 [2].

Le réalignement de membre fracturé, ou la réduction de luxation, peut être effectué chez un patient vigile

  • morphine  en titration IV associée :
    • MEOPA
    • et/ou KETALAR ® kétamine  (0,5 à 1 mg/kg IV en titration).
    • L’adjonction d’ HYPNOVEL ® midazolam  est possible. Cependant, la potentialisation des effets secondaires respiratoires et hémodynamiques des benzodiazépines avec la morphine doit être anticipée. Cela impose une surveillance prolongée et la possibilité d’une antagonisation de ces deux médicaments (accord faible).

Si une sédation profonde est nécessaire en complément de l’analgésie, notamment pour la réduction d’une luxation,

  • Le recours à un médecin anesthésiste réanimateur est à privilégier pour une sédation analgésie patient intubé ventilé
  • En cas d’indisponibilité d’un médecin anesthé­siste réanimateur :
    • DIPRIVAN ® propofol , à faible posologie (1 à 1,5 mg/kg IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile), comme une alternative à la classique intubation sous ISR.

Dans tous les cas, une procédure doit être préétablie en collaboration avec les structures d’anesthésie et de chirurgie de l’établissement de santé ou du territoire de santé. Une formation préalable des médecins et des équipes paramédi­cales est également nécessaire.

Choc électrique externe (CEE)

En présence d’un arrêt circulatoire

lié à une tachycardie sans pouls, il faut immédiatement effectuer un CEE, sans sédation préalable. De même, lorsque l’arrêt cardiaque survient devant l’équipe médicale, il faut immédiatement effectuer un CEE sans sédation préalable. En revanche, chez le patient conscient, les experts recommandent de pratiquer une sédation avant d’effectuer le CEE.

Patient conscient

Lorsque c’est la tachycardie qui, à l’évidence, est responsable de la décompensation d’un état jusqu’alors stable et que l’on peut espérer un retour à l’état antérieur grâce à la cardioversion électrique. Les experts proposent d’effec­tuer le CEE sous sédation brève.

  • DIPRIVAN ® propofol , administration IV, lente et titrée, à une faible posologie (0,5 à 0,8 mg/kg IV), qui est la solution présentant le meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient. Les experts proposent de l’utiliser hors AMM et après une formation selon des modalités déjà établies et réactualisées, dans des conditions de sécurité anesthésique, comme pour toute sédation pratiquée pour des actes brefs.
  • HYPNOVEL ® midazolam  en alternative au DIPRIVAN ® propofol, en titration IV, suivi ou non d’une réversion par l’administration IV continue d’ ANEXATE ® flumazénil (accord faible).

Sédation analgésie patient intubé ventilé en ISR

  • Dans les situations avec haut risque de régurgitation telles que : obésité, grossesse, hernie hiatale, diabète et prise récente d’aliments solides.  Les experts proposent d’évaluer le rapport bénéfice/risque, même si le CEE est un geste douloureux extrêmement bref.
  • Lorsque la tachycardie survient dans un contexte de défaillance cardiaque gauche aiguë et n’est pas directement responsable de la décompensation cardiaque, les experts recommandent de réaliser une ISR selon les moda­lités habituelles, d’effectuer le CEE, puis de maintenir le patient sédaté sous ventilation mécanique afin de traiter au mieux sa défaillance cardiaque, notamment à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, en permettant le cas échéant de réaliser dans les meilleures conditions une angioplastie.

Patient incarcéré

Dans le cas d’un patient incarcéré, la prise en charge des fonctions vitales reste au premier plan et doit permettre d’assurer la liberté des voies aériennes et le contrôle d’une hémorragie extériorisée.

Il faut administrer de l’oxygène chez le patient blessé et incarcéré. Le matériel d’aspiration, de ventilation et d’intu­bation, ainsi que la naloxone , doivent être immédiatement disponibles.

L’analgésie et/ou la sédation doivent être envisagées au plus tôt.

  • Les experts proposent de tolérer une douleur modérée pendant une désincarcération plutôt que de rechercher une analgésie totale pouvant entraîner une hypoventilation et/ou une perte des réflexes de protection des voies aériennes (accord faible).
  • Chez le blessé conscient, les experts recommandent d’utiliser la morphine  IV en titration par bolus répétés de 1 à 3 mg toutes les cinq minutes, sous couvert d’une sur­veillance de la fréquence respiratoire et de la saturation pulsée en oxygène.

Il faut toujours évaluer le rapport bénéfice/risque d’une sédation analgésie patient intubé dans ces conditions potentiellement difficiles.

  • Blessé incarcéré versus une intubation temporisée et réalisée après extraction dans de meilleures conditions et en décubitus dorsal.
    • Patient comateux, assis, sans signe de décortication ou de décérébration et sans hypoventilation. Les experts recommandent, lorsque la désincarcération va être rapide, de temporiser l’intubation pour la réaliser dans de meilleures conditions en décubitus dorsal.
    • L’intubation inverse, dite « au piolet », pratiquée par cer­tains opérateurs expérimentés, lorsque le patient ne peut pas être allongé et placé en décubitus dorsal, est une technique de sauvetage dans certaines situations extrêmes et qui ne peut pas être recommandée en routine.
    • La CELOCURINE ® Succinylcholine  n’est pas contre-indiquée à la phase initiale (< 6 heures) de la prise en charge d’un patient incarcéré.
  • Amputation de sauvetage
    • lorsqu’elle se réalise chez un blessé conscient et incarcéré, les experts recommandent la réalisation d’une anesthésie générale.
    • La procédure d’induction et d’entretien ne présente aucune particularité par rapport aux modalités énoncées chez le patient non incarcéré, sous réserve d’une accessibilité aux voies aériennes supérieures.
    • Cette amputation s’effectuera au mieux, si les conditions le permettent, par une équipe chirurgicale complète (chirurgien, anesthésiste-réanimateur…) disposant du matériel adapté.

Afflux de victimes

Quelle que soit la cause de l’afflux, les victimes traumati­sées sont algiques et choquées psychologiquement. Si les délais de prise en charge sont prolongés, elles seront épui­sées, déshydratées. Tandis que le traumatisme initial aura pu entraîner un sepsis, voire une défaillance viscérale.

La prise en charge d’un afflux implique une gestion rigoureuse et économe des ressources humaines et matérielles disponibles. Alors il faut privilégier la simplicité et la sécurité. En cas d’afflux saturant, un triage préalable est nécessaire pour réserver l’analgésie et/ou la sédation aux blessés qui doivent en bénéficier en priorité.

La conduite de l’analgésie et/ou de la sédation débute par des mesures non spécifiques : communication verbale, immobilisation, rapidité d’extraction, réchauffement.

Produits utilisés suivant la douleur ou la situation clinique

  • Pour les douleurs modérées (30 mm < EVA < 60 mm, 2 < EN < 6)
    • un antalgique de palier II par voie orale (accord faible).
  • Pour une douleur intense (EVA > 60 mm, EN > 6)
    • la morphine  est le médicament de référence administrée par voie sous-cutanée et IV. Du fait de la facilité d’administra­tion, pour les blessés stables la voie sous-cutanée sur une base de 0,1 mg/kg, soit 5 à 10 mg pour un adulte, procurant une analgésie de quatre à six heures. Les experts ne recommandent pas la voie orale du fait du délai d’action et du caractère imprévisible de sa biodisponibilité.
  • Pour les blessés instables équipés d’une voie veineuse et qui bénéficient d’une surveillance plus rapprochée
    • morphine  en titration IV selon les modalités classiques.
  • Les anxiolytiques sont indiqués lorsque la composante anxieuse aggrave les conséquences psychologiques et somatiques de la douleur.
    • ATARAX ® hydroxyzine , par voie orale, IM ou IVL à une dose d’environ 1 mg / kg. Car cette molécule est dépourvue d’effet dépresseur respiratoire notable. Ne nécessitant pas de surveillance spécifique, elle paraît plus adaptée au contexte d’un afflux que les autres molécules anxiolytiques.
  • Pour la réalisation de gestes courts comme le réalignement de membre fracturé ou la réduction de luxation sur le terrain
    • KETALAR ® kétamine  0,25-0,50 mg / kg en titration IV par bolus de 5 à 10 mg, éventuellement associé à de l’ HYPNOVEL ® midazolam  en titration IV, permet la réalisation de ces gestes courts.
  • Sédation analgésie patient intubé ventilé
    • en raison des problèmes organisationnels et logistiques que cela pose (surveillance, disponibilité de l’oxygène et de ventilateurs de transport). La réalisation d’une sédation ou d’une anesthésie générale avec intubation, n’est envisagée que si la chaîne des secours est en mesure d’assurer la prise en charge du patient en aval. Les experts proposent de mettre en balance la nécessité de cette intubation, versus la temporisation de celle-ci dans les conditions de l’afflux.

 


Liens:

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

ANALGÉSIE SÉDATION – PRODUITSAUX URGENCES  –EN PÉDIATRIE

INTUBATION SÉQUENCE RAPIDE(ISR)

Réf:

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71 DOI 10.1007/s13341-010-0019-9

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