Situations à risque des AVK

SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier

OBJECTIF

Environ 1 % de la population en France reçoit un traitement par un AVK. Les accidents hémorragiques des AVK sont au 1er rang des accidents iatrogènes. Les recommandations visent à diminuer la morbidité et la mortalité liées aux AVK.

SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE

  • Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
  • Préférer l’hospitalisation s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
INR mesuréMesures correctrices recommandées en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible
INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)INR cible > 3 (fenêtre 2,5 – 3,5 ou 3 -4,5)
INR < 4Pas de saut de prise
Pas d’apport de vit K
 
4 < INR < 6Saut d’une prise
 Pas d’apport de vit K
Pas de saut de prise
Pas d’apport de vit K
6 < INR < 10Arrêt du traitement
1 à 2 mg de vit K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A)
Saut d’une prise
Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vit K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
INR > 10Arrêt du traitement
5 mg de vit K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A)
Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

Contrôler l’INR le lendemain.

  • Si l’INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites.

HÉMORRAGIES ET TRAUMATISMES

Une hémorragie grave ou potentiellement grave nécessite une prise en charge hospitalière.

Critères de gravité :

  • abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique
  • localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
  • absence de contrôle par des moyens usuels
  • nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en milieu hospitalier.

Situations à risque des AVK

* CCP = concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB. L’administration accélérée des CCP est possible en cas d’extrême urgence.

Hémorragie « non grave »

  • privilégier la prise en charge ambulatoire
  • chercher et corriger un surdosage
  • chercher la cause de l’hémorragie.

Traumatisme non crânien : même attitude suivant la nature du traumatisme et la gravité potentielle de l’hémorragie.

Traumatisme crânien :

  • hospitaliser systématiquement pour surveiller au moins 24 h
  • scanner cérébral :
    • immédiat en cas de symptômes neurologiques »
    • différé de 4 à 6 h dans les autres cas.

Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK.

CHIRURGIE ET ACTES INVASIFS

Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les AVK

Conditions :

  • INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le gest
  • absence de risque médical associé (prise d’un autre médicament ou comorbidité interférant avec l’hémostase ou avec l’équilibre du traitement anticoagulant).

Actes :

  • chirurgie cutanée
  • chirurgie de la cataracte
  • certains actes de chirurgie bucco-dentaire**
  • certains actes d’endoscopie digestive***

(sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ; ** www.societechirbuc.com ; *** www.sfed.org)

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK (objectif : INR au moment de l’intervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)

  • ACFA sans antécédent embolique
  • MTEV à risque modéré

 

  • Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
  • Reprise des AVK dans les 24 – 48 h ou, si elle n’est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé**.
  • Valves mécaniques (tout type)
  • ACFA avec antécédent embolique
  • MTEV à haut risque*

 

  • Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
  • Reprise des AVK dans les 24 – 48 h ou, si elle n’est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé**.

** L’héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose curative n’est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.* i.e. TVP proximale et/ou EP < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique (n > 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d’un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par cas.

(MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire)

Les héparines en relais des AVK doivent être utilisées à dose curative.

Trois options sont possibles :

  • héparine non fractionnée (HNF) à la seringue électrique
  • HNF sous-cutanée (2 ou 3 injections/j)
  • héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée (2 injections/jour).

RELAIS PRÉOPÉRATOIRE EN CAS D’ACTE PROGRAMMÉ

INR 7 à 10 jours avant l’intervention

  • Si l’INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et introduction des héparines à dose curative :
    • -48 h après la dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine (Coumadine®)
    • -24 h après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom®)
  • Si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.

INR la veille de l’intervention

Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.

Un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.

Les interventions aient lieu le matin.

L’arrêt préopératoire des héparines

  • HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie
  • HNF sous-cutanée : arrêt 8 à12 h avant la chirurgie
  • HBPM : dernière dose 24 h avant l’intervention.

Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr

(INR, déterminé 7 à 10 j avant, dans la fourchette thérapeutique)

  • J-5 : dernière prise de fluindione/warfarine
  • J-4 : pas de prise d’AVK
  • J-3 : première dose d’HBPM curative sous-cutanée (SC) ou HNF SC le soir
  • J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
  • J-1 : hospitalisation systématique
    • HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir de la veille de l’intervention
    • Ajustement de l’anticoagulation en fonction du bilan biologique : si INR ≥ 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
  • J0 : chirurgie

ACTE NON PROGRAMMÉ

En cas de chirurgie ou d’acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé

  • Mesurer l’INR à l’admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K.
  • Si le délai requis pour l’intervention ne permet pas d’atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du CCP selon le RCP et contrôler l’INR avant l’intervention.
  • Un contrôle de l’INR est réalisé 6 à 8 h après l’intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.

 

 

Ref : HAS Avril 2008; www.has-sante.fr

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