Surdosage par l’aspirine et autres salicylates

22 octobre 2019 Non Par Médecine d'urgence

Le surdosage par l’aspirine est une intoxication fréquente et potentiellement grave chez l’enfant et le vieillard. Délai d’apparition des signes fonctionnels de quelques dizaines de minutes à plusieurs heures pour les formes à libération prolongée. Chez le nourrisson, le surdosage thérapeutique peut conduire à une intoxication grave (accumulation par saturation du métabolisme).

Les comprimés de salicylates peuvent former des bézoards, ce qui prolonge l’absorption et l’intoxication. L’intoxication chronique peut survenir après plusieurs jours ou plus de traitement à doses thérapeutiques élevées; elle est fréquente, souvent ignorée et souvent plus grave qu’une intoxication aiguë. L’intoxication chronique est plus susceptible de survenir chez le patient âgé.

Pièges à éviter

Les formes les plus concentrées et toxiques contenant des salicylés sont l’huile essentielle de Gaulthérie (salicylate de méthyle, un composant de certains liniments et de solutions utilisées dans les radiateurs); une ingestion < 5 mL peut tuer un jeune enfant. Toute exposition doit être envisagée comme grave. Le sous-salicylate de bismuth (8,7 mg salicylate/mL) est une autre source potentiellement inattendue de grandes quantités de salicylate.

Physiopathologie

Les salicylates altèrent la respiration cellulaire par découplage de la phosphorylation oxydative. Ils stimulent les centres respiratoires bulbaires, entraînant une alcalose respiratoire primitive, qui souvent n’est pas reconnue chez le jeune enfant. Les salicylates entraînent, simultanément et indépendamment une acidose métabolique primitive. Finalement, à mesure que les salicylates disparaissent du sang, pénètrent dans les cellules et y exercent une toxicité mitochondriale, l’acidose métabolique devient alors l’anomalie prédominante de l’équilibre acido-basique.

L’intoxication par les salicylates entraîne également une cétose, une fièvre et, même en l’absence d’hypoglycémie, une diminution de glycémie dans le cerveau. La majoration de l’excrétion urinaire de Na, de K et d’eau, ainsi qu’un excès de perte d’eau par voie respiratoire du fait de l’hyperventilation, sont responsables de déshydratation.

Les salicylates sont des acides faibles qui traversent assez facilement les membranes cellulaires; par conséquent, ils sont plus toxiques lorsque le pH du sang est faible. La déshydratation, l’hyperthermie et l’ingestion chronique sont des facteurs de gravité de l’intoxication par les salicylates, car ces facteurs favorisent leur diffusion tissulaire. L’excrétion des salicylates est favorisée par l’augmentation du pH urinaire.

Symptomatologie

Diagnostic

Clinique

Surdosage aigu

les premiers symptômes associent

  • nausées, vomissements,
  • acouphènes, troubles neurosensoriels importants à la phase initiale 
  • et hyperventilation.

Plus tard, la symptomatologie comprend

  • hyperactivité, peut rapidement virer à la léthargie
  • fièvre,
  • confusion et convulsions.
  • Une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë et une insuffisance respiratoire peuvent finalement se développer.
  • L’hyperventilation (avec alcalose respiratoire) progresse vers une hypoventilation (avec acidose métabolique et respiratoire) et une insuffisance respiratoire.

Intoxication chronique

la symptomatologie est le plus souvent variée et non spécifique et peut suggérer un sepsis.

  • des signes discrets de confusion ou d’autres troubles mentaux,
  • une fièvre,
  • une hypoxie,
  • un œdème du poumon non cardiogénique,
  • une déshydratation,
  • une acidose lactique
  • et une hypotension artérielle.

Examens para cliniques

Taux sériques de salicylates

  • Mesurés au moins quelques heures après l’ingestion, des concentrations plasmatiques très au-dessus de la zone thérapeutique (10 à 20 mg/dL), en particulier si la mesure est faite 6 h après l’ingestion (au moment où l’absorption est habituellement presque complète)
  • Les taux sériques permettent de confirmer le diagnostic et d’orienter le traitement, mais les taux peuvent être trompeurs et doivent être corrélés cliniquement.
  • Réaliser deux ou trois salicylémies à une heure d’intervalle pour apprécier le mode évolutif. Les concentrations sériques en salicylates permettent de déterminer si l’absorption se poursuit ou non; il faut toujours doser simultanément les gaz du sang artériel et l’ionogramme sanguin.

Gaz du sang artériel

  • Montre une alcalose respiratoire primitive pendant les premières heures après l’ingestion
  • Plus tard, il montre une acidose métabolique compensée ou une acidose mixte métabolique/alcalose respiratoire mixte.
  • Finalement, le plus souvent, au fur et à mesure que les taux de salicylates diminuent, l’acidose métabolique mal ou non compensée devient l’anomalie principale.
  • En cas de défaillance respiratoire, les gaz du sang artériel sont en faveur d’une acidose à la fois métabolique et respiratoire et la radio de thorax met en évidence des infiltrats pulmonaires diffus

Autres

  • l’ionogramme sanguin, Hypokaliémie, Hypernatrémie
  • Le pH urinaire
  • la glycémie, peut être normale, basse ou élevée
  • la créatininémie, l’urée 
  • En cas d’intoxication grave, suspicion de rhabdomyolyse, le bilan inclut un dosage de la CK sérique et de myoglobinurie

L’intoxication par les salicylates doit également être suspectée devant l’un des signes suivants:

  • Antécédent de surdosage aigu isolé
  • Ingestions répétées de doses thérapeutiques
  • Acidose métabolique inexpliquée
  • Confusion inexpliquée et fièvre (chez les patients âgés)
  • Autres signes compatibles avec le sepsis (p. ex., fièvre, hypoxie, œdème du poumon non cardiogénique, déshydratation, hypotension)

Traitement

Charbon activé

Lavage gastrique en cas de prise massive (> 500 mg/Kg) dans la première heure de la prise.

Charbon activé

  • Dose unique de 50 g de charbon activé per os (enfant : 1 g/Kg) au mieux dans l’heure qui suit l’ingestion jusqu’aux 2 à 3 premières heures.
  • Doses répétées si aspirine à libération prolongée.

Dans la respect des contre-indications d’autant que leur efficacité reste débattue :

  • Troubles de la vigilance avec libertés des voies aériennes supérieures.
  • Association à des produits caustiques.

administration en dose unique (50 g pour les adultes, 1 g/Kg pour les enfants) doit être précoce, au mieux dans l’heure qui suit l’ingestion.

Hydratation et diurèse alcaline

 VVC d’indication large

L’hydratation permet la correction de la déshydratation qui apparaît rapidement lors de l’intoxication à l’aspirine (secondaires aux vomissements, à l’hyperventilation, à l’hyperthermie et aux sueurs).

La diurèse alcaline ne doit pas être retardée par l’attente du résultat du dosage des salicylates.

Après remplissage vasculaire et correction des troubles hydro-électrolytiques, on peut induire une diurèse alcaline pour augmenter le pH urinaire, idéalement 8.

L’alcalinisation est également très importante pour deux raisons :

  • La clairance des salicylates est augmentée entre 10 à 20 fois lorsque le pH urinaire passe de 5 à 8.
  • La gravité de l’intoxication à l’aspirine est liée au passage d’acide salycilique au niveau encéphalique. Or, ce transfert est augmenté en milieu acide et l’alcalinisation plasmatique limite significativement le passage de la barrière hémato-encéphalique.

L’hypokaliémie pouvant perturber la diurèse alcaline, on administre aux patients une solution :

  • 1 L de glucosé à 5%
  • 3 ampoules de 50 mEq de NaHCO3
  • 40 mEq de KCl
  • à 1,5 à 2 fois le débit du liquide d’entretien IV.

La kaliémie doit être surveillée. La surcharge liquidienne pouvant entraîner un œdème pulmonaire, les patients sont surveillés à la recherche de signes respiratoires.

L’alcalinisation doit être poursuivie jusqu’à normalisation de la salicylémie et de la clinique notamment pendant les premières 24 heures et la phase d’hémodialyse. En cas d’impossibilité d’alcalinisation urinaire et d’oligurie, le recours à l’hémodialyse pourra être discuter selon la clinique et la salycilémie (Cf. paragraphe EER).

Les médicaments qui augmentent le HCO3 urinaire (p. ex., acétazolamide) doivent être évités car ils aggravent l’acidose métabolique et diminuent le pH sanguin. Les médicaments qui ont un effet inhibiteur sur la commande respiratoire doivent être évités, car ils peuvent s’opposer à l’hyperventilation et à l’alcalose respiratoire et ainsi diminuer le pH sanguin.

Autres thérapeutiques

Pansement gastrique

La fièvre peut être traitée par des mesures physiques comme un refroidissement externe.

Les convulsions sont traitées par benzodiazépines.

En cas de rhabdomyolyse, une hydratation adéquate et une production d’urine sont cruciales; la diurèse alcaline permet aussi de prévenir l’insuffisance rénale.

Une hémodialyse peut s’avérer nécessaire pour augmenter l’élimination des salicylates en cas

  • de troubles neurologiques sévères,
  • d’insuffisance rénale ou respiratoire,
  • d’acidose malgré la prise en charge thérapeutique ou de salicylémie très élevée (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] en cas de surdosage aigu ou > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] en cas d’intoxication chronique).

Ventilation artificielle d’indication large si hyperpnée.

  • Traiter les troubles acide-base chez les patients qui ont une intoxication par les salicylates chez qui une intubation trachéale et une ventilation mécanique est nécessaire à la protection des voies respiratoires ou pour une oxygénation, peut être extrêmement difficile.
  • En général, les patients intubés doivent probablement être dialysés et étroitement surveillés par un spécialiste des soins intensifs.

Réf :

 

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