Syndrome coronarien aigu (SCA)

Syndrome coronarien aigu (SCA)

23 juillet 2017 Non Par Médecine d'urgence

ECG SCA ST+ http://www.e-cardiogram.com/

DÉFINITION

Le syndrome coronarien aigu existe sous plusieurs formes suivant l’ECG.

  • Syndrome coronarien aigu Sus-ST = urgence thérapeutique. Précocité du Traitement = pronostic.
  • Syndrome coronarien aigu Sans sus-ST = urgence diagnostique.

CLINIQUE

  • Terrain, facteur de risque
  • ATCD fam, l’âge, le tabac, HTA, Hchol, diabète, surpoids, stress, sédentaritéMotif de recours
  • Douleur thoracique, +/- sueurs, nausées, vomissements.
  • Douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre, constrictive, irradiation mâchoires bras gauche poignets. Résistante TNT, prolongée >20 min.

DIAGNOSTIC

ECG et biologie

Le diagnostic de SCA est clinique et ECG.

SCA avec sus-ST

onde de Pardee, un miroir augmente la valeur prédictive.

Aucun examen complémentaire, l’urgence est thérapeutique. On n’attend pas les résultats.

SCA sans sus-ST

l’évaluation du terrain, l’importance des signes ECG et le recours à la biologie permettent de stratifier le risque.

La troponine ultra-sensible apporte un diagnostic en 3 heures.

Sous-ST profond + troponine = forte valeur prédictive positive.

Il convient de réaliser une stratification du risque ischémique (score GRACE) et du risque hémorragique (score CRUSADE).

Echocardiographie

(éventuellement réalisée par un non cardiologue) peut aider à préciser le diagnostic en cas de douleur thoracique permanente associée à un ECG peu suggestif . 

Diagnostic diffé­rentiel parfois facile en cas de :

  • péricardite abondante
  • d’embolie pulmonaire
  • ou surtout de dissection aortique évidente,

Particularités

Un sus-ST peut être porté en présence d’un BBD ou G. Dans ce dernier cas, la perte de la discordance entre le complexe QRS et la repolarisation est le signe majeur du diagnostic.

Le sous-ST dans le territoire antérieur, équivalent de ST+.

TRAITEMENT

Le recours au SAMU. surveillance électrocardioscopique.

  • Monitorage électrocardioscope, défibrillateur prêt à l’emploi
  • VVP (sérum physiologique)
  • O2  qu’en cas d’hypoxémie
  • Morphine  en titration intraveineuse avec des bolus de 2 mg pour les patients de moins de 60 kilos et de 3 mg pour les patients de plus de 60 kilos, toutes les 5 minutes et même pour les personnes âgées.
  • Cinq à dix mg de metroclopamide peut être injectée concomitamment à la morphine pour limiter les nausées induites par ce traitement.
  • Un anxiolytique peut être nécessaire.
  • Dérivé nitré (IVSE) : proscrits SCA sus-ST, intérêt limité SCA sans sus-ST. Mais indiqué en première ligne en cas d’ICG.

SCA sus-ST, l’urgence est à la reperfusion coronaire:

L’angioplastie primaire est préférée à la fibrinolyse si le délai entre la prise en charge par une équipe qui peut réaliser une fibrinolyse et le ballon est inférieur à 120 minutes.

Si thrombolyse Ténectéplase

  • Aspirine  250 mg IV
  • Clopidrogel 300 mg=4cp dose de charge, si>75 ans =75 mg.
  • Enoxaparine Lovenox® 30 mg IV. Si > 75 ans: 0,75 mg/kg (max 75g) sans bolus.

Si angioplastie primaire

  • Aspirine  250 mg IV
  • Prasugrel Efient® 60 mg=6cp dose de charge (CI: > 75 ans ; < 60 kg ; AVC/AIT)
    • Si sous Plavix=> ticagrelor Brilique® 180 mg=2cp
    • Clopidogrel Plavix® 600 mg=8cp en seconde intention.
  • Enoxaparine Lovenox® 0,5 mg/kg=50 UI/kg=0,005ml/kg IV bolus, suivie d’une injection s/c. CI insuffisance rénale

SCA sans sus-ST

  • Aspirine  250 mg IV
  • Ticagrelor Brilique®180 mg=2cp dose de charge
  • Clopidogrel Plavix® 600 mg=8cp en seconde intention – 25% non répondeurs
  • Arixtra®Enoxaparine Lovenox® 0,5 mg/kg IV suivie d’une injection sous-cutanée.

Une coronarographie est indiquée dans les 72 heures.

ÉVOLUTION

Éléments de gravité

  • TDR ventriculaire*
  • choc cardiogénique
  • OAP,
  • trouble de conduction

Réf : sofia medicalistes

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