Tachycardie irrégulière QRS fins

4 novembre 2017 0 Par Médecine d'urgence

Les tachycardie irrégulière QRS fins sont représentées par :

Définitions

AC/FA

La fibrillation atriale (FA) ou Arythmie par fibrillation auriculaire (AC/FA)

  • est la plus fréquente des tachycardies supraventriculaires (la prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 10% des patients après 80 ans)
  • est définie comme la contraction anarchique des oreillettes, qui entraîne une contraction rapide et irrégulière des ventricules
  • peut survenir en l’absence ou en présence d’une maladie cardiaque

On distingue :

  • l’épisode unique de FA (30-50 ans, mécanisme adrénergique ou vagal, pronostic bénin)
  • la FA paroxystique récurrente se terminant spontanément en moins de 7 jours (généralement en 48h) avec souvent des récidives entrecoupées de retour au rythme sinusal
  • la FA persistante (>7j) récurrente avec réduction spontanée en plus de 7 j ou par cardioversion électrique externe (CEE) et/ou médicaments
  • la FA permanente (durée > 1 an, la cardioversion est inefficace ou non envisagée)

Caractéristiques ECG

AC/FA

  • rythme irrégulier et tachycardie
  • désorganisation complète de l’activité électrique des oreillettes (trémulation de la ligne isoélectrique,absence d’onde P)
  • espaces RR complètement irréguliers
  • QRS habituellement fins avec une fréquence entre 120 et 150/mn

Tachycardie irrégulière QRS fins

Flutter atrial

Macroréentrée dans l’oreillette droite tournant autour des structures de l’oreillette

Ondes F de fréquence habituellement de 300/min (aspect en toit d’usine sans retour à la ligne isoélectrique)

Aspect de tachycardie régulière à QRS fins avec cadence ventriculaire vers 150/mn si conduction 2/1

A noter que la fréquence et la largeur des QRS dépendent de la qualité de conduction dans le noeud AV et le système His-Purkinje

  • la frequence des QRS peut même être régulière et lente avec des QRS fins ou larges, en cas de bloc AV de haut degré (degeneratif ou médicamenteux) avec respectivement un rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire
  • les QRS d’origine atriale sont generalement fins mais peuvent être larges en cas de bloc de branche ou de conduction AV par une faisceau accessoire (WPW)
  • exceptionnellement une FA à complexes QRS larges et presque réguliers peut être confondue avec une TV

Tachycardie irrégulière QRS fins

Présentation clinique

Les formes aigues peuvent se manifester par des symptômes liés

  • à la tachycardie (palpitations, malaise, douleur angineuse),
  • une insuffisance cardiaque (dyspnée, OMI)
  • ou une complication thromboembolique (AVC, embolie artérielle systémique)

La FA est souvent asymptomatique et doit être évoquée devant une tachycardie ou une irrégularité du pouls

Interrogatoire et examen clinique

Il est important de dater l’apparition des symptômes liés à la FA 

Rechercher notamment

  • Eléments en faveur d’un trouble métabolique (dyskaliémie ou hypocalcémie), d’un sepsis, d’une hypovolémie
  • Une prise de toxiques (alcool, cocaïne, amphétamines, ..)
  • Facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, HTA, diabète, hérédité et dyslipidémie, surpoids)
  • Antécédents cardiaques (valvulopathie ?)
  • Douleur thoracique (angor, EP, myocardite, péricardite)
  • Déficit neurologique transitoire ou persistant
  • Signes d’insuffisance cardiaque, de dysthyroidie, de signe de maladie thromboembolique et/ou un point d’appel infectieux
  • des signes de gravité : La prise des constantes (PA, FC, SaO2) est essentielle afin d’évaluer le retentissement
    • état de choc (marbrures, sueurs, hypotension avec une PAM< 65mm Hg, tachycardie avec FC > 100/min, polypnée avec FR>30/min)
    • déficit neurologique lié à un AIT ou AVC ou au bas débit cérébral associé à une obnubilation ou des troubles de la conscience

Examens complémentaires :

Bilan biologique

standard, glycémie, hémostase, et selon orientation clinique TSH, peptide natriurétique, calcémie, digoxinémie

Radiographie

thorax pour éliminer une pneumopathie et à la recherche de signes insuffisance cardiaque.

Echocardiographie cardiaque

 L’ETT est recommandée dans tous les cas

  • en cas de FA mal tolérée (hémodynamique instable, OAP, douleur thoracique ou choc cardiogénique) ETT ou à défaut echo faite par urgentiste
  • en cas de FA bien tolérée, inaugurale ou récidivante écho faite par urgentiste pour aide à l’orientation, sinon ETT différée 

Autres examens

Ils seront réalisés en fonction de la clinique (une FA peut être associée à d’autres pathologies urgentes : EP, SCA, péricardite, pneumopathie)

Traitement

En premier lieu s’il existe une instabilité hémodynamique = cardioversion synchrone, idéalement après élimination d’un thrombus par ETO et avec une brève sédation

AC/FA

Arbre décisionnel du traitement de la FA

 Dans tous les cas ne pas oublier

  • de corriger des facteurs favorisants (dyskaliémie, hypoxie, hypovolémie, HTA, anémie),
  • de traiter une cause associée (EP, infection, SCA)
  • d’optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque aigue

Trois cas de figure

  • FA < 48h
  • FA > 48 h
  • FA mal tolérée

Trois axes de traitement :

  • traitement ralentisseur (β-bloquants, inhibiteurs calciques bradycardisant, digoxine, cordarone)
  • traitement antiarythmique (flécaine, sotalol, cordarone)
  • traitement anticoagulant (héparine, HBPM, AVK, AOD)

Ralentir la fréquence cardiaque : selon la fonction ventriculaire G

FEVG satisfaisante, absence de défaillance cardiaque:

  • ralentir FC < 100/min par un β bloquant IV, ou ICa

FEVG basse ou signe de décompensation cardiaque:

  • Ralentir par digoxine ou amiodarone
  • Contre indication des β bloquants et ICa

Cardioversion d’une FA

Si FA < 48h : cardioversion sans risque thromboembolique

soit FA mal tolérée : CEE sans ETO (200 J biphasique)

  • ischémie myocardique aigue, hypotension symptomatique, angine de poitrine, défaillance cardiaque
  • sédation brève sous propofol 0,5 à 0,8 mg/kg en titration ou induction séquence rapide et intubation ventilation si indiquée
  • anticoagulation efficace par HBPM
  • contre indiquée en cas d’intoxication aux digitaliques ou si hypokaliémie

soit FA bien tolérée : cardioversion médicamenteuse

  • Cordarone (5 mg/kg IV sur 1h puis 50 mg/h en dose d’entretien jusqu’a la cardioversion, si cardiopathie sous jacente ou sujet âgé)
  • ou par flécaine (en règle 2mg/kg IV sur 10 mn, si coeur sain, sujet jeune, nécessité d’un contrôle par ETT avant pour éliminer une cardiopathie)
  • la cardioversion médicamenteuse à un taux de succès inférieur à la cardioversion électrique mais ne nécessite pas d’anesthésie
  • la cordarone per os est moins efficace que par voie IV mais peut être utile lorsque la restauration rapide d’un rythme sinusal n’est pas nécessaire (exemple 600 mg en une prise penadant 4 semaines puis 400 mg en une prise 4 semaines, puis 200 mg/j
  • l’amiodarone est le seul antiarythmique qui peut être utilisé pour maintenir un rythme sinusal en cas de défaillance cardiaque sévère ou récente (< 4 semaines)
  • la cardioversion pharmacologique est plus efficace si elle est réalisée précocément par rapport au début du passage en FA

Si FA > 48h ou lorsque la durée de la FA est inconnue il existe un risque thromboembolique

Le traitement anticoagulant est recommandé pendant 3 semaines avant, et pendant 4 semaines après la cardioversion

  • Une étude de pharmaco-épidémiologie réalisée par l’ANSM a évalué les risques associés à la double anticoagulation antivitamine K (AVK) – héparinothérapie par HBPM, lors de l’initiation d’un traitement par AVK en milieu ambulatoire. Ces résultats font l’objet d’une publication ” Journal of the American Heart Association “. Les résultats de cette étude constituent un argument supplémentaire en défaveur d’une héparinothérapie par HBPM lors de l’initiation d’un traitement par AVK, le temps d’équilibrer le traitement par AVK (INR cible). Cette pratique, sauf pour des cas particuliers (patients à haut risque thrombotique requérant une anticoagulation efficace sans délai) devrait être évitée dans la mesure où dans ce contexte elle n’est pas indiquée et qu’elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel.

après les 4 semaines postcardioversion, l’anticoagulation au long cours sera décidée en fonction du CHADSVASC et ce même si le rythme est redevenu sinusal

En cas de thrombus à l’ETO, les AVK (INR 2-3) sont recommandés pendant au moins 3 semaines, puis une ETO de contrôle est indiquée pour vérifier la disparition du thrombus et autorisée la cardioversion

Cas particuliers

Relais d’une anticoagulation efficace orale

  • l’interruption d’une anticoagulation orale efficace sans relais par héparine pour un maximum de 48h peut être envisagée lors d’une interventions chirurgicales ou diagnostiques pour les patients porteurs de FA sans prothèse mécaniques ni haut risque de complications thromboemboliques
  • dans les autres cas, un relais par des doses thérapeutique d’HBPM ou d’héparine non fractionnée est indiqué

Suspicion d’AVC aigu ou d’AIT associé à une FA

  • la prise en charge d’une HTA non contrôlée avec une PA systolique > 220 mm Hg ou une PA diastolique > 110 mm Hg doit prévaloir sur une quelconque anticoagulation
  • seul l’AIT aigu associé à une FA doit faire envisager une anticoagulation efficace en l’absence d’infarctus cérébral et à fortiori d’hémorragie à l’imagerie
  • les anticoagulants oraux sont en principe contre indiques chez les patients ayant un atcdt d’hémorragie cérébrale mais l’existence d’une pathologie associée type FA doit faire évaluer au cas par cas le rapport benefices risques. Chez les patients ayant une FA et ayant eu une une hémorragie cerebrale sous anticoagulants (ou en l’absence d’anticoagulant) la fermeture percutanée de l’auricule gauche est une alternative interessante lorsque la reprise (ou l’introduction) des anticoagulants est formellement contre indiquée

Prise en charge au delà de la phase aigue

le score CHA2DS2-VASc est utile dans la FA chronique non valvulaire (RAA et prothèse valvulaire) en permettant d’évaluer le risque de survenue d’un AVC

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