Traumatisme Cranien Léger

Le traumatisme cranien léger est défini par score de Glasgow  de 13 à 15

Introduction

Le traumatisme cranien léger sest un motif de recours fréquent dans les structures d’urgences avec une incidence estimée entre 150 et 300/100000 habitants. Environ 8% présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes non neurochirurgicales et 1% nécessitent un recours à la neurochirurgie.

La recommandation actuelle concerne la prise en charge du traumatisme cranien léger défini par une GCS  côté de 13 à 15.

Traumatisme cranien léger de l’adulte

  • L’évaluation initiale est réalisée par l’IOA et/ou le médecin des urgences dans un délai de 15 minutes, et doit estimer le risque d’atteinte cérébrale ou médullaire cervicale, et de poser l’indication d’une imagerie et son délai. Elle se base sur le Glasgow , qui doit être détaillé (Y, V, M et total) dans les transmissions.
  • Tout patient présentant un trouble de la conscience doit être pris en charge immédiatement par l’équipe médicale.
  • Les patients considérés à faible risque de lésion cérébrale et/ou cervicale doivent être réévalués après quelques heures par le médecin des urgences.
  • La survenue d’une aggravation neurologique doit faire réaliser une imagerie immédiate, pour permettre le diagnostic et une prise en charge plus précoce.
  • Un patient reconsultant dans les 48 h avec persistance de plaintes fonctionnelles doit être réévalué par un médecin avec discussion de la réalisation d’un scanner cérébral.

L’imagerie recommandée

le scanner cérébral

Dans un délai maximum de 8h, et d’au moins 4h après le traumatisme cranien léger.

  • Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie antérograde)
  • GCS <15 à 2h du traumatisme
  • Perte de conscience ou amnésie des faits associée à :
    • piéton renversé par un véhicule motorisé
    • patient éjecté
    • chute d’une hauteur de plus de 1 mètre.
  • Age > 65 ans
  • Anti agrégant plaquettaire

Facteurs devant faire réaliser le scanner cérébral immédiatement (au maxi dans l’heure suivant sa demande)

  • Déficit neurologique focalisé
  • Suspicion de fracture ouverte de la base du cran
    • hémotympan
    • ecchymose périorbitaire bilatérale
  • Otorrhée, rhinorrhée de liquide cérébrospinal
  • Plusieurs épisodes de vomissements chez l’adulte
  • Convulsion post-traumatique
  • Troubles de la coagulation :
    • Patient sous AVK : dosage de l’INR. L’existence d’une lésion hémorragique implique une réversion immédiate et complète de l’anti-coagulation (accident sous AVK ) ; si le scanner est normal et l’INR élevée, il doit être corrigé pour être dans l’INR cible. Une surveillance d’au moins 24h parait nécessaire, pouvant être associé à un scanner de contrôle entre12 et 24h, et un contrôle de l’INR.
    • Patient présentant des anomalies congénitales de la coagulation : il n’est pas légitime de réaliser systématiquement un scanner en l’absence de symptôme initial, et il est recommandé de contacter le médecin hématologiste référent du patient.
    • Les nouvelles molécules anticoagulants orales ont considérées comme facteur de risque de lésions hémorragiques lors des TCL et incitent à réaliser un scanner cérébral dans l’heure
      suivant l’admission, ainsi que pour les traitements par HBPM curatif.

En l’absence de ces signes, il n’y a pas d’indication à réaliser un scanner.

En cas doute sur une lésion du rachis cervical associée on réalisera dans le même temps le scanner cervical.

Dans les cas ou la réalisation du scanner cérébral n’est pas indiquée dans l’heure et en cas d’indisponibilité du scanner, le patient sera hospitalisé pour surveillance en reportant le scanner au lendemain.

Si l’indication est urgence il est nécessaire de transférer le patient vers un centre ou le scanner est opérationnel

L’imagerie du rachis cervical

En 1ere intention  la radiographie standard

  • 3 clichés (face, profil et bouche ouverte) pour l’adulte et 2 (face, profil) pour l’enfant de moins de 10 ans.
  • Elle doit être réalisée en présence des facteurs 
    •  incapacité à effectuer une rotation active du cou à 45°,
    •  douleur ou contracture chez âge >65 ans,
    •  trauma à risque (chute >1m, >5 marches, impact axial, collision haute énergie)
  • En l’absence de ces critères, il n’y a pas d’indication à demander une imagerie cervicale devant un traumatisme cranien léger

Un scanner cervical est indiqué.

  • Indication de TDM cérébrale posée
  • Clichés incomplets
  • Lésion suspectée sur Rx

Il est rappelé qu’il n’y a pas lieu de réaliser un test de grossesse pour une imagerie cérébrale ou cervicale si l’indication est pertinente (doses reçues en rayonnement diffusé négligeables et non modifiées par le port d’un tablier de plomb).

Critères d’admission en UHCD :

  • Anomalies TDM récentes significatives
  • GCS < 15 après la TDM
  • Impossibilité de réaliser la TDM
  • Persistance des vomissements et/ ou céphalées
  • Sous AVK, AAP, autres anticoagulants
  • Intox éthylique, médicamenteuse associée
  • Suspicion de maltraitance
  • Autre critère laissé à la pertinence du médecin

Les modalités de surveillance

doivent être recueillies et notées toutes les 2 heures jusqu’à GCS à 15 :

  • GCS
  • Taille et réactivité pupillaire
  • Motricité des membres
  • FR, FC, PA, T°,Sat en O2

La fréquence de la surveillance est de 30 minutes pendant 2h, puis horaire pendant 4 heures, puis toutes les 2 heures.

Si l’état du patient se dégrade, la surveillance initiale reprend, notamment agitation ou comportement anormal, baisse du GCS de 1 pendant 30 minutes au moins, apparition ou
aggravation des céphalées/ vomissements, apparition de signes focaux : Réalisation immédiate d’une nouvelle TDM

Si après 24h d’observation, le GCS est < 15 : scanner voire IRM après avis spécialisé.

Les modalités de sortie

  • Elles reposent sur un GCS à 15, l’absence d’autres facteurs justifiant la poursuite de la surveillance, une surveillance adaptée ultérieure à domicile.
  • Des recommandations de sortie écrites doivent être remises au patient , la possibilité de complications retardées et les coordonnées du service, ainsi qu’un rendez vous éventuel vers un
    professionnel habitué à évaluer les séquelles de TC. 
  • Un courrier au MT doit être systématiquement envoyé dans un délai d’1 semaine, détaillant les circonstances et les signes cliniques du traumatisme cranien léger, copie donnée au patient.
  • Les patients ayant eu un scanner et/ou ayant été admis en surveillance doivent être renvoyés systématiquement au MT pour le suivi dans le délai d’ 1 semaine.
  • Le syndrome post-commotionnel doit être expliqué au patient, qui doit être orienté vers une filière spécialisée.

Réf:

National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) 2003, MAJ 2007

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