Traumatismes chez la femme enceinte

Traumatismes chez la femme enceinte

15 mai 2019 Non Par Médecine d'urgence

Introduction

Les traumatismes chez la femme enceinte représentent la première Cause de mortalité non liée à la grossesse chez la femme enceinte.

  • Les traumatismes mineurs peuvent entrainer des détresses maternelles et foetales importantes
  • Le décollement placentaire est la principale cause de détresse foetale
  • Le risque augmente avec le terme de la grossesse

Les types de traumatismes chez la femme enceinte 

Les traumatismes utérins perforants

  • rares,
  • armes blanches, plaies par balles

Les traumatismes utérins non perforants:

-Chutes : les plus fréquentes surtout en T3 “80%” : déplacement du centre gravité plus une mauvaise perception des obstacles au sol.

-AVP 

  • La gravité des lésions: importance du traumatisme, éjection, place avant (plus dangereuse que celle du conducteur), choc frontal ou latéral direct, vitesse de collision élevée.
  • La place arrière (même chez une femme non ceinturée) diminue le risque de mortalité de 47 %, de blessures graves de 25 %.
  • Le port de la ceinture « trois points »: obligatoire. (risque de décollement placentaire mineur). La sangle abdominale doit être appuyée sur les crêtes iliaques, en dessous de l’abdomen, en bas, la sangle thoracique devant s’appuyer sur le moignon de l’épaule et le deltoïde. A l’opposé, si elle est incorrectement mise, elle peut provoquer des lésions (rupture utérine).

-Violences domestiques : diagnostic difficile ! Quand y penser ?

-Brûlures graves : plus la surface brûlée est augmentée plus il y’a risque de prématurité et mort foetal. Si brulure > 20%  de surface corporelle, nécessité d’une hospitalisation

-Électrisation :

  • les lésions peuvent être retardées de 2-3 sem.
  • Influence du trajet du courant électrique sur les risques de lésions cardiaques , cérébrales fœtales, thromboses vasculaire placentaires => infarctus PL. Aucun traitement, nécessité d’une surveillance !!
  • Passage courant entre deux mains risque fœtal moins important
  • Masse utero placentaire sur le trajet du courant électrique, risque fœtale +++

Pathogénie des lésions

  • Avortement: exceptionnel (expulsion d’une grossesse arrêtée avant le traumatisme)
  • Accouchement prématuré: peut être déclenché par irritation utérine directe, traumatisme général, anoxie.
  • Décollement placentaire est une des lésions les plus fréquentes: au point d’impact, traction sur le cordon, compression de la VCI entraînant une hyperpression locale. L’utérus s’aplatit alors que le placenta, inextensible, se décolle
  • Lésions foetales : le bassin fracturé peut se déplacer, léser le crâne foetal si la présentation est céphalique, mort foetale
  • Le risque d’hémorragie foeto-maternelle après traumatisme existe. (Kleihauer, RCF «rythme sinusoïdal» anémies foetales graves)
  • Les plaies pénétrantes. L’utérus est très exposé, surtout en fin de grossesse mais il protège les autres organes

Lésions traumatiques spécifiques

Lésions traumatiques abdominales :

  • La rupture de rate : La + FRQTE clinique : défense peut être fruste car la sensibilité du péritoine chez la femme enceinte est diminue
  • Décollement placentaire : fréquent 2-4% des trauma mineurs 20-50% des trauma majeurs 20-35% de mortalite foetale 1% de mortalite maternelle

Lésions foetales :

  • Le traumatisme crânien foetal est plus fréquent au cours du T3 (séquelles et d’une mortalité post-natale importante) .
  • La mort foetale est rarement due à un traumatisme direct, mais est essentiellement liée au décollement placentaire, au choc hémorragique maternel (80 % de mort foetale).
  • L’exsanguination foetale par transfusion foetomaternelle est une cause rare de mort foetale.

Stratégie de PEC  des traumatismes chez la femme enceinte 

  • La vie de la mère est toujours prioritaire dans toutes les décisions thérapeutiques importantes
  • Examen obstétrical même si traumatisme mineur

stratification en 4 groupes selon âge gestationnel et état maternel

1 grossesse débutante ou méconnue

  • Test de grossesse positif chez une femme en période d’activité génitale ayant eu un traumatisme grave.
  • Adaptation diagnostique (radios) et thérapeutique.

2 <24SA

  • Foetus non viable, bien protégé par le bassin maternel (peu de lésions)
  • Prise en charge essentiellement maternelle.

3 >24SA

  • Foetus viable, moins bien protégé par le bassin maternel.
  • Prise en charge maternelle et foetale (monitorage, échographie, extraction prématurée ?)

4 Détresse vitale maternelle aiguë, ou inefficacité circulatoire

  • Si traitement inefficace, césarienne pots-mortem?
  • Nécessité de délais très courts et problèmes éthiques.

Prise en charge des traumatismes chez la femme enceinte

Prévention du syndrome cave

Traumatismes chez la femme enceinteRemplissage précoce

Modifications physiologiques cardio vasculaires :

  • augmentation du volume plasmatique (anémie physiologique)
  • accélération de la FC (25% a terme) et du QC (1.5*nle)
  • ECG modifié (physiologiquement)
  • La femme enceinte peut perdre jusqu’à 35% de sa volémie sans présenter aucun signe clinique d’hypovolémie
    • S.C (+) >1500 a 2000 ml
    • >2500 ml dégradation rapide de l’état hémodynamique

Maintien d’une hémodynamique efficace :

  • La recherche d’hémorragie maternelle obstétricale est systématique (décollement placentaire) Elle est souvent sous-estimée (signes hypovolémie absent au début )
  • S’il existe un traumatisme important ou une hémorragie extériorisée,  il faut débuter précocement un remplissage vasculaire.
    • L’utilisation de colloïdes a été déconseillée chez la femme enceinte, à cause du risque anaphylactique mais il devient relatif si la vie de la mère dépend du remplissage
    • Hypovolémie modérée : cristalloides
    • Hypovolémie sévère : albumine 4%, CGR O- Kell-

Catécholamines

Elles entrainent une vasoconstriction placentaire diffuse et importante, donc éviter l’utilisation, car elles peuvent détourner tout ou partie de la circulation foetale vers la mère sauf si sauvetage maternel

Oxygénothérapie

Modifications physiologiques respiratoires avec une hyperventilation “augmentation 40% VC” , mais une FR “normale” ce qui entraine une hypocapnie , avec alcalose respiratoire compensée

Le volume résiduel diminue (20 %) par refoulement du diaphragme, l’hyperventilation compense la diminution des réserves en O2, donc toute hypoventilation même de courte durée provoque une hypoxie brutale

  • PaO2 > 60mmHg  l’oxygénation foetale reste constante
  • PaO2 < 60 mmHg  SFA

Il faut donc instituer une oxygénothérapie.

Analgésie

Paracétamol / morphiniques

Intubation

difficile et estomac plein

Bilan à l’arrivée à l’hôpital des traumatismes chez la femme enceinte

Bilan biologique :

le même que pour tout polytraumatisé : groupe sanguin + NFS +bilan coagulation. Il doit être interprété en fonction des variations physiologiques de la femme enceinte

Test de Kleihauer- Betke « Hémorragie fœto-maternelle »

Lors d’un traumatisme, le risque d’hémorragie foeto-maternelle par passage transplacentaire d’hématies foetales dans la circulation maternelle est multiplié par 4 ou 5 par rapport à une grossesse normale. Il est rarement responsable d’une détresse hémodynamique foetale avec décès de l’enfant par exsanguination, ou de troubles du rythme cardiaque foetal.

La recherche d’hématies foetales dans le sang maternel par le test de Kleihauer- Betke « est classiquement utilisée dans le cadre du dépistage de l’immunisation Rhésus chez les patientes Rhésus négatif (1 à 3 globules rouges foetaux pour 500 000 globules rouges maternels suffisent à immuniser 70 % des femmes Rhésus négatif) ».

Lors d’un traumatisme la positivité du test est un bon indicateur d’une MAP chez toutes les femmes, quel que soit leur Rhésus. Mais il est peu fiable dans le diagnostic d’un décollement placentaire , ou quand il est négatif pour déterminer le pronostic foetal.

Place de l’échographie

  • FAST-écho : HRP, rupture rate ou utérus
  • Echographie abdomino-pelvienne est l’examen complémentaire de référence qui permet à la fois de rechercher des lésions hémorragiques intra-abdominales maternelles et de monitorer la vitalité fœtale.

Quel bilan radiologique ?

Un bilan radiologique est nécessaire pour préciser les lésions traumatiques ( limiter le nombre de radio et protéger l’abdomen de la mère)

Mais il y a un triple risque foetale : 

  • carsinogène quel que soit l’age de la Grossesse
  • microcéphalie et retard mentale entre la 2-15eme SA
  • mort foetale a un stade précoce de la conception

Prise en charge chirurgicale

Une laparotomie exploratrice maternelle n’implique pas systématiquement une extraction foetale .

Mais celle-ci devient nécessaire en cas de :

  • SFA chez un fetus viable
  • de rupture uterine
  • lésions vasculaires utérines
  • sauvetage maternel devant une hémorragie non contrôlée.

Cas particulier de l’arrêt cardio-circulatoire

Sa PEC doit suivre les recommandations adaptées à la Grossesse. 

Au-delà de 20 semaines de Grossesse, le syndrome cave inférieur doit être rapidement traité, car il gêne le retour veineux et diminue l’efficacité du massage cardiaque externe.

il faut seulement récliner manuellement l’utérus vers la gauche (pour ne pas gêner les gestes de réanimation)

Le remplissage vasculaire doit être précoce + LVAS + O2

L’extraction foetale dans les 5 min qui suivent un ACR chez une femme enceinte au T3 de sa grossesse améliore les chances de succès des gestes de réanimation chez la mère et la survie de l’enfant.

ACR femme enceinte

 


Réf :

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