Conduite à tenir devant une douleur abdominale

Épidémiologie des douleurs abdominales

Motif fréquent de recours au SAU

• 5 à 10% des passages

Pathologie grave

• 18 à 66% d’hospitalisation
• 0,1% décès chez le jeune
• 7% décès chez le sujet âgé
• 40% des interventions chirurgicales en urgence

Ainsi il existe la problématique de l’augmentation du nombre de consultation par des personnes âgées.

Consultation difficile

• En effet, il existe de nombreuses pathologies.
• DNS :
  • 25% à 40% des Consultations
• 33% des patients > 65ans avec une douleur abdominale relèvent de la chirurgie
• Ainsi la mortalité est importante

Douleurs abdominales : points fondamentaux

3 Prises en charge simultanée :

• Traitement de la douleur
• Facteurs de gravité
• Orientation diagnostique et pièges confusionnels

Intérêt de l’analgésie

• Innocuité
• Ainsi elle aide au diagnostique
  • Examen objectif
  • Diminue l’angoisse du patient
• Répond à la plainte première du patient
• Pour conclure elle ne modifie pas la stratégie diagnostique

Facteurs de gravité

• Age
• Femme (période de procréation et grossesse)
• Présence de FdRCV
• Diabète
• Néoplasie
• Entérocolite inflammatoire
• Immunodépression (Corticoïdes, HIV)
• Cirrhose
• Toxique :
  • ATB, Anticoagulant, éthylisme

Orientation diagnostique

• L’anamnèse,  en effet, l’histoire de la maladie est la clé du diagnostic
• Mais un interrogatoire flou ou mal interprété est source d’erreur

Histoire de la maladie

• Il faut reconnaître que c’est l’élément majeur pour obtenir le diagnostic
• Mais avec des difficultés de recueil aux urgences :
  • Patient
  • Pathologie
  • Gravité
• Souvent il existe un biais :
  • Médecin traitant
  • Entourage

Typologie de la douleur

• Lorsqu’elle est brutale et d’emblée intense : la première cause est chirurgicale
• Nécessité de morphine,  pas de TDM?
• Si la durée des symptômes excède 48h, alors il existe 11% de pathologies chirurgicales

Orientation diagnostique de la douleur

• Suivant sa localisation, l’irradiation
• La présence de Vomissements
• Inspection (Respiration abdominale, Météorisme, langue saburrale)
• Palpation
• « Signe Pathognomoniques »
  • Murphy Se 97% / Spe50%
  • Mc Burney Se 16% / Spe 95%
• TR….?

Orientation diagnostique, les examens paracliniques

• Biologie
  • NFS : Hyperleuocyrose; N dans 10-60% des appendicites, pas de modification PEC chez la femme enceinte
• BU : CN, IU, Trauma VésicoR, Dissection, appendicectomie 20-30% Leuco aseptique)
• ASP : Inutile sauf CE, Fécalome de la PA
• Echo:
  • Cholecystite / Panreatite/GEU
  • Opérateur et patient dépendant
• TDM AP

TDMAP

Ainsi c’est l’examen de référence

• Suspicion de pathologie chirurgicale abdominale
• Douleur abdominale intense sans orientation précise
• Colique néphrétique / Pyélonéphrite obstructive

Intérêt du TDM

• Diagnostique
• Modifie le niveau de certitude diagnostique (60% des cas)
• Diminue taux d’hospitalisation de 24%
• Se et Spe majeure (Appendicite 98%)
• Limite : bilan biologique ?

Conclusion

• 2 versants de la douleur abdominale
  • Traitement de la douleur
  • Démarche Diagnostique
• Histoire de la maladie:
  • clé diagnostique mais obtention difficile
• Orientation diagnostique
  • Localisation et le type de la douleur
• Ex complémentaire souvent nécessaire et de décision rapide
• Personne âgée:
  • Risque d’une pathologie chirurgicale et grave augmentée => Prudence

Principales étiologies des douleurs abdominales au SAU

Pathologie médicale

• SCA 
• Pneumopathie basale 
• Pyélonéphrite 
• Colique néphrétique 
• Décompensation acidocétosique 
• Décompensation oedémato-ascitique 
• Insuffisance surrénale aiguë 
• Pancréatite aiguë 
• Hépatite alcoolique et virale
• Hémorragies digestives 
• Ulcère gastroduodénal
• Vascularites/patho de systèmes
• Infectieuses: MNI, Drépanocytose , Zona
• Hématome de paroi
• Pathologie thromboembolique

Pathologie chirurgicale

• Dissection aortique 
• Thrombose aortique
• Ischémie mésentérique
• Sd occlusif
• Sd infectieux intra abdominal
  • Appendicite , Cholecystite , Angiocholite, Sigmoidite , Péritonite 
• Colique hépatique
• GEU 
• Hématome de Paroi
• Perforation d’organe