Ventilation mécanique en médecine d’urgence

Principes de base de la Ventilation mécanique en médecine d’urgence

Rappels physiologiques

Tout d’abord la ventilation spontanée est une alternance de pression positive et négative, alors que la ventilation mécanique est exclusivement en pression positive, elle est non physiologique. Avec comme risque principal le barotraumatisme, diminution du retour veineux…

Principe de la Ventilation mécanique en médecine d’urgence

  • Permet de suppléer ou assister la respiration spontanée, dans un contexte d’hypoxie tissulaire d’étiologies pulmonaires ou extra pulmonaires.
  • Se pratique par une équipe formée avec un matériel et un environnement adaptés.
  • Par le biais de différentes interfaces, invasives ou non.
  • Doit permettre un sevrage rapide.

Paramètres fondamentaux de la Ventilation mécanique en médecine d’urgence

Volume courant (Vt)

  • Volume insufflé au malade à chaque cycle
  • N = 8-10 ml/kg

Aide Inspiratoire (AI)

  • Pression délivrée dans les voies aériennes sur le temps inspiratoire.

Trigger

  • Valeur de détection d’un appel inspiratoire.

Pression Expiratoire Positive (PEP)

  • Expiration = Surpression
  • Inspiration = Dépression
  • Pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes durant l’expiration.
  • N = +5 mbar

Fréquence (f)

  • Fréquence de répétitions d’un cycle en une minute
  • N = 12 – 15 cycles/min
  • Fraction Inspirée d’Oxygène (FiO2)
    • Air : 21 % 6
    • Oygène pur : 100 %

Modes ventilatoires de la Ventilation mécanique en médecine d’urgence

Ventilation invasive : Patient intubé

  • Suppléance totale :
    • VC volume
    • VC pression
  • Suppléance partielle :
    • VAC
    • VACI

Ventilation non invasive : Sans IOT

  • VS-PEP ou CPAP
  • VS-AI-PEP ou BIPAP

Ventilation contrôlée (VC)

Principe

  • Le ventilateur supporte seul le travail de ventilation grâce à des paramètres préréglés.
  • Tandis que le patient n’effectue aucun cycle respiratoire volontaire.

Indications

  • Tout d’abord les troubles de la conscience (de causes multiples) SGC<8 
  • Ensuite les problèmes respiratoires :
    • Épuisement respiratoire
    • Encombrement pulmonaire majeur
    • Hypoxémie persistante malgré une oxygénothérapie optimale
  • Enfin un état de choc résistant au traitement initial 

Pré-requis: Mise en condition

  • Abord veineux fiable
  • Monitorage du patient
  • Vérification du matériel (matériel IOT, ventilateur, aspi)
  • Pré-oxygénation (masque facial, haut débit O2)
  • IOT à séquence rapide
  • Vérification position sonde d’intubation
  • Branchement ventilateur après réglage paramètres

Réglage des paramètres

  • Volume courant (Vt): Vt = 8-10 ml/kg
  • Fréquence respiratoire (f): f = 15-18 cycles/mn
  • Fraction inspirée en O2 (FiO2): FiO2 = 21 – 100
  • Niveau de PEP
  • Autres:
    • Alarmes de Pression maximale (30 cmH2O) et minimale
    • Alarmes de Volume minimal et maximal
    • Rapport I/E (1/2)
    • Trigger: seuil de déclenchement haut

Accidents et incidents

  • Dysfonction du ventilateur
  • Répercussions hémodynamiques de la ventilation
  • Barotraumatisme et volotraumatisme
  • Désadaptation du patient au ventilateur (causes multiples liées au patient ou au ventilateur)

VAC et VACI

Principe et indications

  • Possibilité de déclencher des cycles spontanés
  • Pas d’indication en médecine d’urgence: indications principalement en réanimation (patient en phase de réveil / ventilation au long court des décompensations d’IRC)

Ventilation non invasive (VNI)

Définition et Principe

Délivrer un support ventilatoire lors d’une IRA sans nécessité d’IOT

2 techniques d’assistance ventilatoire:

  • VS-PEP ou CPAP 
    • Pression identique aux temps inspiratoire et expiratoire / Pression continue↓
    • OAP cardiogénique
  • VS-AI-PEP ou BiPAPPression 
    • différente aux 2 temps inspiratoire et expiratoire
    • Décompensation BPCO / OAP

Pré-requis

  • Formation spécifique des équipes
  • Patient conscient, calme et coopérant
  • Interfaces: masque naso-buccal
  • Choix du mode ventilatoire (VS-PEP  ou VS-AI-PEP )
  • Réglage des paramètres initiaux

Objectifs et indications

  • Assurer une ventilation alvéolaire efficace
  • Diminuer le travail respiratoire des patients
  • Améliorer rapidement la gazométrie
  • Eviter/retarder l’IOT et éviter les complications secondaires
  • Ralentir l’évolution de l’IRA
  • Améliorer le confort des patients
  • Enfin éviter une évolution fatale en cas de refus de l’IOT

Contre-indications

  • Tout d’abord un défaut de coopération du patient, de formation équipe
  • Intubation imminente, arrêt cardio-respiratoire 
  • Coma, épuisement respiratoire
  • État de choc, sepsis sévère
  • Obstruction des VAS
  • Hémorragie digestive haute, vomissements incoercibles
  • Traumatisme cranio-facial
  • Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante

VS-PEP ou CPAP

CPAP Boussignac 

  • Réglage paramètres :
    • Débit d’O2 (FIO2 à 100%) fixant le niveau de PEP habituellement compris entre 5 -10 cmH2O.

VS-AI-PEP ou BiPAP 

  • Réglage paramètres :
    • AI à 8 (jusqu’à 12-20 cmH2O)
    • PEP à 5
    • FIO2 (objectif de SpO2 en fonction de la pathologie)
    • Trigger bas

Suivi et monitorage

  • Tout d’abord le patient est demi assis, confortablement installé, de plus la tête en légère extension.
  • En outre monitorage : FR, SpO2, PA, FC
  • Contrôles gazométriques réguliers
  • Vigilance / comportement
  • Critères de mauvaise tolérance

Effets indésirables et complications

  • Érythème, ulcération cutanée ou allergie
  • Ré-inhalation du CO2 expiré
  • Nécrose des narines ou de la columelle, sécheresse des VAS
  • Distension gastro-intestinale
  • Douleurs naso-sinusiennes distension pulmonaire
  • Pneumothorax.

Critères d’efficacité et d’échec / Poursuite ou arrêt VNI

  • D’abord l’amélioration soutenue du patient en dehors d’une séquence de VNI, avec régression des signes cliniques d’IRA (plus rapide dans l’OAP),
  • Ensuite une oxygénation efficace, correction de l’acidose.
  • Enfin la survenue d’une contre-indication/d’intolérance d’inefficacité nécessitant une intubation.

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