Vertige périphérique rotatoire

Vertige périphérique rotatoire

24 juillet 2018 0 Par Médecine d'urgence

Définition

Le Vertige périphérique est du à un conflit d’informations sensorielles entre les sources vestibulaires, visuelles et proprioceptives. Entraînant une illusion de mouvement (rotation+++).

Tout d’abord il faut éliminer :

  • Perte de connaissance, hypoglycémie
  • Troubles de la vision
  • Malaise cardiaque, hypotension artérielle orthostatique, presbyvestibulie
  • Trouble de la locomotion
  • Affections hépato-vésiculaires, anémie, iatrogène…
  • Angoisse, spasmophilie, agoraphobie, terrain psycho-somatique

Physiologie

Pour commencer le labyrinthe postérieur comprend deux systèmes :

  • Premièrement un système canalaire :
    • 3 canaux semi-circulaires, crêtes ampullaires
    • Accélération angulaire tête
    • Inertie liquide labyrinthique dans les 3 plans de l’espace
  • Deuxièmement un système otolithique :
    • Utricule + Saccule, Macules (rôle des otoconies)
    • Accélération linéaire + position de la tête dans l’espace
    • Plan horizontal + vertical, gravité.
  • Enfin ce systèmes vestibulaire périphérique (droit et gauche) est connecté par les nerfs vestibulaires à des noyaux vestibulaires centraux, eux-même en relation avec le cervelet, la réticulée, le système spinal et proprioceptif, l’oculomotricité et le cortex cérébral.

Au repos, les vestibules ont la même activité des 2 côtés.

Au mouvement, quand un côté est excité, l’autre est inhibé. Cette stimulation provoque un nystagmus dont la finalité est en fait de garder l’axe visuel pendant tout le mouvement.

En cas de labyrinthe pathologique, on observe un tableau clinique mêlant vertige, nystagmus, chute et déviation+- nausées, vomissements (QS connexions du labyrinthe).

Interrogatoire

Il est de toute évidence fondamental pour le diagnostic positif et étiologique :

  • Illusion de mouvement ?
  • Notion de crises antérieures ?
  • Existence de symptômes auditifs (surdité, acouphènes ?)
  • Antécédents otologiques (chirurgie, infectieux, traumatiques) ?
  • Antécédents familiaux
  • En dehors de la crise :
    • horaire et durée, répétition des crises
    • signes associés neurovégétatifs : nausées, vomissements, sueurs…Implication de la réticulée ascendante.

Examen clinique

Pour commencer le nystagmus qui signe l’atteinte vestibulaire

  • Manifestation du réflexe vestibulo-oculaire, défini par le sens de sa secousse rapide
  • 2 composantes : dérive lente et secousse de rappel rapide. retenir : « côté lent = hypovalent ». C’est-à-dire : un nystagmus bat du côté stimulé. En conséquence un nystagmus bat du côté opposé au vestibule détruit.
  • Direction (s) ? Intensité : nb /30 s
    • Pendulaire ou à ressort ?
    • Congruent (mouvement conjugué des 2 globes oculaires) ?
    • Aboli par la fixation oculaire (lunettes de Frenzel ou vidéonystagmoscopie) ?
    • Fatigable ?
  • Classiquement, le nystagmus vestibulaire est à ressort, horizontal ou horizonto-rotatoire, inhibé par la fixation.
  • Donc un nystagmus vertical ou multiple doit faire évoquer une atteinte centrale.

les signes neurovestibulaires associés

Les déviations axiales et segmentaires,  manifestation du réflexe vestibulo-spinal

  • Manoeuvre de Romberg
    • Le patient étant debout, yeux fermés, talons joints, on observe de façon retardée une déviation latéralisée du corps. 
  • Test des index
    • Patient assis, bras tendus horizontalement avec index pointés en avant.
    • Atteinte vestibulaire, en conséquence à la fermeture des yeux, les indes dévient du coté lésé.
  • Marche aveugle, typiquement avec déviation unilatérale, elle se fait « en étoile » aux changements de position. Elle peut être pseudo-ébrieuse. Au maximum elle est impossible.
  • Test de piétinement aveugle de Fukuda
    • Patient debout, yeux fermés, piétinement de 50 pas sur place en levant les genoux
    • Quantification de l’angle de rotation de déviation vers le coté lésé

Une pathologie de l’oreille moyenne

  • otoscopie
  • acoumétrie

Une atteinte auditive

Présence de signes neurologiques ?

Au total, Syndrome harmonieux ou dysharmonieux ?

On distingue en premier lieu le syndrome vestibulaire périphérique, lié à une lésion des récepteurs ou du nerf et le syndrome vestibulaire central par atteinte des noyaux vestibulaires.

Syndrome vestibulaire périphérique

  • Des vertiges rotatoires intenses, accentués par les mouvements de la tête et s’accompagnant de nausées et de vomissements
  • Un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dont la secousse lente est dirigée du côté atteint
  • Une déviation des index vers le côté atteint
  • Un signe de Romberg latéralisé du côté atteint, voire une ataxie
  • Une atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes, baisse de l’audition.

Syndrome vestibulaire central

  • Les vertiges sont flous : sensations vertigineuses
  • Le nystagmus est multiple, rotatoire ou vertical
  • L’ataxie est multi-directionnelle, comme la déviation des index.
  • Les troubles auditifs sont absents
  • Enfin les signes témoignant d’une atteinte des autres structures du tronc cérébral en revanche sont fréquents :
    • atteinte des noyaux des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux.

Examens Complémentaires

Vestibulaire : vidéonystagmographie, épreuves caloriques

  • Nystagmus spontané et positionnel
  • Oculographie : oculomotricité ? Signes centraux ?
  • Épreuves caloriques : réponse des vestibules : aréflexie ? (QS Papillon de Frentzel) «Le chaud attire, le froid repousse »

Auditif

  • Audiométrie tonale et vocale, réflexe stapédien
  • +/- potentiels évoqués auditifs PEA
  • +/- potentiel évoqué myogénique PEM : atteinte otolithique

Les épreuves auditives sont donc nécessaires à chaque fois qu’il existe une symptomatologie cochléaire associé au vertige.

Imagerie : dans un 2° temps

IRM ++, ou alors scanner si atteinte intra-pétreuse, pathologie de l’oreille externe, moyenne…

Orientation diagnostique

Vertige central

Lésions bulbaires ou supra-bulbaires.

Vertige périphérique

Vertige périphérique labyrinthique :

Ils sont dus soit à une lésion de voisinage immédiat du labyrinthe (oreille externe, oreille moyenne+++), soit à une atteinte du labyrinthe post lui-même (traumatisme, intoxication, infection, vasculaire voire hydrops endolymphatique dans le Ménière)

 Vertige périphérique radiculaire :

Ils sont dus à une infection des méninges, neuro-labyrinthique (virus+++) ou alors à un processus tumoral (neurinome de l’acoustique, méningiome, cholestéatome méningé…).

Traitement d’un vertige périphérique

Traitement de la phase aiguë

  • Si grave ou invalidant alors il faut hospitaliser
  • Repos +++, voie veineuse périphérique 
  • Anti-émétiques IV (ex : Primperan ® 1 ampoule IV x 3/j)
  • Anti-vertigineux type Tanganyl® IV (1 ampoule x 3/j jusqu’à l’arrêt des crises)
  • Agent osmotique dans les Ménière
  • Soutien psychologique +++, sédatifs
  • Enfin arrêt et lever précoce

Traitement de Fond

  • Règles hygiéno-diététiques et soutien psychologique
  • Traitement de la pathologie causale :
    • Ménière : Serc®, chirurgie?
    • Névrite vestibulaire : kiné vestibulaire précoce
    • VPPB : manoeuvre libératoire Sémont
    • Cure cholestéatome, tt otite, exérèse N° …

En conclusion

Le déclenchement et la durée de la crise orientent le diagnostic. Mais il faut se méfier des causes centrales et n’hospitaliser que les vertiges invalidants ou graves (bilan en externe pour les autres vertiges).
La compensation vestibulaire est aidée par la kinésithérapie vestibulaire mais gênée par le Tanganil®.

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